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甲状腺科亚临床甲状腺功能亢进症治疗手册
演讲人：
日期:
CONTENTS
目录
01
03
04
02
定义与诊断标准
药物治疗方案
放射性碘治疗
手术治疗指征
05
特殊人群管理
06
长期随访体系
01
定义与诊断标准
亚临床甲亢概念界定
疾病进展风险
约1%-2%的病例会进展为临床甲亢，尤其常见于TSH持续0.1mIU/L且存在甲状腺自身抗体的患者群体。
临床症状特殊性
患者通常缺乏典型甲亢症状（如心悸、体重下降等），但可能出现轻微代谢异常或心血管系统亚临床表现，需通过实验室检查确诊。
激素水平异常特征
定义为血清TSH水平低于正常参考范围下限（通常0.4mIU/L），同时游离T4和T3水平维持在正常范围内的特殊甲状腺功能状态，属于甲状腺功能紊乱的早期阶段。
生化诊断指标阈值
动态监测要求
对于临界值病例（TSH0.3-0.4mIU/L），需每3个月复查并结合TRAb、甲状腺超声等辅助检查综合判断。
甲状腺激素确认
必须连续2次检测显示FT4（12-22pmol/L）和FT3（3.1-6.8pmol/L）处于正常范围，排除实验室误差和短暂性TSH抑制。
TSH检测标准
采用高灵敏度第三代检测方法，诊断阈值为0.4mIU/L（部分指南建议0.1-0.4mIU/L为轻度亚临床甲亢，0.1mIU/L为显著亚临床甲亢）。
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4
自身免疫性病因排查
结节性甲状腺肿评估
医源性因素排除
非甲状腺疾病鉴别
首选TRAb检测和甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）筛查，Graves病约占病因的40%-50%，需结合甲状腺超声特征性血流改变确诊。
详细询问患者用药史（如胺碘酮、干扰素、过量左甲状腺素等），并检测尿碘水平判断是否与药物或碘摄入过量相关。
通过超声检查测量甲状腺体积和结节性质，必要时进行放射性核素扫描，区分毒性多结节性甲状腺肿或自主功能性腺瘤。
针对住院重症患者需排除低T3综合征，此类患者常伴有严重基础疾病且TSH很少0.1mIU/L。
病因鉴别诊断流程
02
药物治疗方案
抗甲状腺药物选择
作为一线抗甲状腺药物，适用于大多数亚临床甲亢患者，其作用机制是通过抑制甲状腺过氧化物酶活性，减少甲状腺激素合成。推荐初始剂量为5-20mg/天，需根据TSH水平动态调整。
甲巯咪唑（MMI）
适用于MMI不耐受或妊娠早期患者，因其肝脏毒性风险较高，需严格监测肝功能。初始剂量通常为50-300mg/天，分3次给药，治疗期间需定期评估甲状腺功能。
丙硫氧嘧啶（PTU）
需结合患者年龄、并发症（如肝功能异常、粒细胞减少）、妊娠状态等因素选择药物，对合并Graves眼病患者优先选用MMI。
个体化用药原则
剂量调整策略
阶梯式减量法
初始治疗4-6周后复查FT4、TSH，当TSH开始回升时，每2-4周减少MMI剂量30%-50%，直至维持剂量2.5-5mg/天，总疗程建议12-18个月以避免复发。
若TSH持续低于正常范围但FT4已正常，需维持当前剂量；若TSH超过4mIU/L，应立即减量或暂停用药以防医源性甲减。
老年患者及心血管疾病患者需采用更低起始剂量（MMI5-10mg/天），并延长剂量调整间隔至6-8周，以规避甲亢波动风险。
基于TSH反应的动态调整
特殊人群剂量控制
粒细胞缺乏症
PTU使用者需每月监测ALT、AST，若升高超过3倍正常值应停药；MMI相关胆汁淤积性肝炎罕见但需监测胆红素及碱性磷酸酶。
肝毒性管理
皮肤过敏反应
出现皮疹时可联用抗组胺药观察，若进展为剥脱性皮炎或血管神经性水肿需永久停药并切换治疗方案。
治疗前需基线检测血常规，治疗初期每2周复查，若中性粒细胞1.5×10⁹/L应立即停药并给予粒细胞集落刺激因子治疗，同时警惕发热、咽痛等感染征象。
不良反应监测
03
放射性碘治疗
适应症评估标准
需通过血清TSH、FT3、FT4检测确认甲状腺毒症状态，并排除妊娠、哺乳期等绝对禁忌症。
明确甲状腺功能亢进诊断
对存在心血管疾病（如房颤）、骨质疏松或Graves眼病进展风险的患者需优先考虑放射性碘治疗。
合并症风险评估
通过甲状腺超声测量腺体体积（＞40ml优先考虑），结合24小时放射性碘摄取率（＞20%为治疗基础）。
评估甲状腺体积与摄碘率
01
03
02
需评估患者对药物治疗的耐受性差（如粒细胞缺乏）或术后复发等情况，结合患者治疗偏好进行决策。
患者意愿与治疗史考量
04
放射剂量计算
固定剂量法
个体化剂量计算
剂量修正因素
特殊人群剂量
按甲状腺重量（g）×目标剂量（80-200μCi/g）÷24小时摄碘率公式精确计算，合并严重甲亢或大甲状腺者需提高至200-300μCi/g。
需结合患者年龄（老年减量）、肾功能（GFR＜60ml/min时下调20%）、抗甲状腺药物使用史（停药≥3天）
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