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高位内瘘患者个案护理

姓名：性别：男年龄：53岁原发病高血压，2015年2月来院，血肌酐升高3年，加重1月。入院检查：血肌酐1047umol/L,尿素氮29.93mmol/L，血红蛋白76g/L。诊断：肾功能不全，尿毒症期，高血压（3级，极高危），良性小动脉性肾硬化症，慢性乙型病毒性肝炎病例介绍

2014年7月行“右下肢骨折手术”，行走不便2015年3月5日行前臂桡动脉与头静脉端侧吻合方式内瘘手术2015年3月行中心静脉置管血液透析2015年4月使用内瘘行血液透析，血流量200-260ML/min，每，每次脱水量3-4kg2015年10月-2015年12月透析血流量出现不足现象，180-200ML/min，诊断内瘘血管狭窄2015年11月19日3：10患者感胸闷、憋气，不能平卧，急诊透析（平日透析不充分）2015年12月31日行第二次动静脉内瘘术，高位瘘病例介绍

健康宣教内瘘过早使用依从性差原因血管狭窄导致第二次内瘘手术内瘘按压不当护理人员穿刺不当先天血管条件差

血透患者的“生命线”——血管通路

直接关系到血透患者的：透析质量生存质量血管通路对长期血透患者的影响

内瘘并发症出血或渗血手肿胀综合症假性动脉瘤血管狭窄血栓窃血综合症并发症

望诊：血管形状、走向触诊：狭窄部位僵硬、变细、远端扩张、搏动增强、近端可触及震颤听诊：狭窄部位可听到高尖非连续杂音，近端可闻及连续杂音症状：血流量≤180ml/min，静脉压≥150mmHg，因重复循环率增加透析效果下降≥10%。影像学检查：对于出现动静脉内瘘狭窄血管内径＞相邻瘘管直径的50%内瘘血管狭窄的诊断

加强内瘘血管锻炼——增加锻炼时间，使用握力器,热水泡内瘘侧肢体内瘘狭窄健康宣教

经皮穿刺腔内血管成形术（PTA）：创伤小，可较好地保护血管的解剖完整性，可反复进行。推荐作为首选方法。外科手术：PTA失败，PTA不适宜。二次内瘘手术。内瘘血管狭窄的治疗

失败

高位瘘

随着血液净化的技术的发展，血透患者的寿命也逐渐延长，标准内瘘血管因反复使用或保护不当造成内瘘狭窄闭塞，前臂血管条件差，标准内瘘无法建立。采用上肢近心端高位内瘘血管建立术不失为一种较好的的方法。高位内瘘形成的动因

根据前臂近端血管情况选肱动脉与头静脉吻合肱动脉与贵要静脉吻合吻合方式都取静脉与动脉端侧吻合高位内瘘血管位置较深，解剖复杂，肱动脉压力又大，故手术难度比标准内瘘大手术方法

高位内瘘患者穿刺采用顺穿法正确的拨针止血健康宣教，提高患者自我保护严格无菌操作，预防内瘘感染穿刺点的选择

高位内瘘是患者在无法建立前臂远端内瘘时候的选择,手术后能用的血管也较短，故保护好高位内瘘至关重要高位内瘘系肱动脉分流过来，压力大，未成熟时使用，往往刺破血管，形成大血肿，影响内瘘寿命。一般应在内瘘成形术4～6用。过度期可用中心静脉置管替代（患者走路不便，家庭住址离医院较远，家人无法照顾，拒绝插管，坚持使用内瘘）次内瘘手术同侧上肢高位瘘，术后一天使用。内瘘血管穿刺点的选择

顺穿，绳梯式内瘘血管穿刺点的选择

开始几次穿刺，选有一定技术和经验的责任护士穿刺，穿刺前要仔细摸清血管走行和深浅，然后再行穿刺，力争每一次都一针见血。高位内瘘穿刺，有充足的血流量，但因为血管内压力大，不注意保护使用，如反复穿刺同一点会大大增加血栓的可能性；穿刺技术不当刺破血管壁可引起大血肿，这二者可能造成狭窄闭塞。穿刺点的选择

顺穿即向心性方向血管穿刺，顺穿有良好的血流趋热，可改善血管壁的弹性，减少血液涡流，预防血管下沉和局部形成假性动脉瘤。顺穿也针、压迫止血。特别是初期使用内瘘顺穿时，可减少血流对血管壁的刺激而造成的血管损伤。建立穿刺计划表，根据血管情况建立穿刺计划，有顺序的进行穿刺穿刺方法——顺穿法

血透结束时，用创口贴覆盖针眼，消毒棉球压迫穿刺点轻轻将针拔出，然后用三条胶布交叉固定，前五次使用时护理人员压迫，时间为15～20分钟，后期鼓励应用加宽止血带。压迫力量一定要适中，要同时压住血管穿刺点和皮肤穿刺点，压迫后以穿刺点既无出血，又不完全阻断血液回流，要以摸到或感触到压迫点上方血管猫喘样震颤为宜，避免血肿发生。正确拔针止血

高位内瘘如果衣服过紧，不容穿刺部位，容作时污染穿刺部位。（建议患者穿短袖或在长袖缝制拉链）嘱患者穿宽松衣服，穿刺部位暴露清楚，消毒范围不小于8cm，如发现局部发红、硬结应更换穿刺部位，并采取相应的治疗护理措施，局部涂喜疗妥及抗生素软膏或湿热敷。严格无菌操作，预防内瘘感染

告知患者不能用内瘘侧肢体提重物，避免外力或硬物碰撞，不宜穿紧身衣服，睡眠时要避免侧卧位正好压迫在内瘘血管术侧肢体上，造成肢体血液循环不良，导致内瘘血管闭塞教会患者自我检查内瘘血管血流是否畅通，瘘管吻合口是否有震颤和杂音，每天至少