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鱼骨图分析法案例

鱼骨图分析法（又称因果图、石川图）是由日本管理大师石川馨提出的一种问题分析工具，通过将问题作为“鱼头”，以“主骨”“大骨”“中骨”“小骨”的层级结构，系统性梳理导致问题产生的各类原因，直观呈现问题与原因之间的因果关系。该方法因结构形似鱼骨而得名，核心价值在于打破“单一归因”的思维局限，实现对问题的全面、深度拆解。本文以某电子制造企业S公司智能手机组装车间“月度产品合格率下滑”问题为分析对象，完整还原鱼骨图分析法的应用流程、分析逻辑及落地成效，为各类组织的问题诊断提供实操性参考。

一、案例背景：问题浮现与分析需求

S公司是一家专注于智能手机研发与制造的中型企业，其组装车间承担着核心产品的最终装配任务，车间现有生产线8条，员工240人，采用“流水线作业+关键工序质检”的生产模式。根据企业质量管控标准，智能手机组装完成后的一次合格率需稳定在98%以上，该指标直接影响企业的生产成本、交付周期及市场口碑。

2024年3月，组装车间的产品一次合格率突然从2月的98.5%下滑至95.2%，4月合格率进一步降至94.8%，连续两个月未达质量标准。合格率下滑直接导致三大问题：一是返工成本增加，两个月累计产生返工费用120万元，较1-2月平均水平增长45%；二是交付延迟，因返工占用生产线产能，3月有5批订单交付延迟，客户投诉率上升20%；三是员工士气受挫，频繁返工导致一线装配员工加班时长增加，离职率较前期上升5%。

为精准定位合格率下滑的核心原因，避免“盲目整改”造成资源浪费，企业质量部联合生产部、人力资源部及技术部成立专项分析小组，决定采用鱼骨图分析法开展系统性问题诊断。

二、鱼骨图分析法应用流程：从问题定义到原因拆解

分析小组遵循“问题定义—框架搭建—原因梳理—主次排序”的四步流程，完整应用鱼骨图分析法，具体操作如下：

（一）第一步：明确问题，确定“鱼头”

鱼骨图的“鱼头”需精准界定问题，避免因问题描述模糊导致分析方向偏差。分析小组结合数据调研结果，将“鱼头”明确为“2024年3-4月智能手机组装车间一次合格率下滑至94.8%（未达98%标准）”，并明确问题的时间范围（3-4月）、发生场景（组装车间）、核心指标（一次合格率）及偏差程度（较标准低3.2个百分点），为后续原因拆解奠定清晰基础。

（二）第二步：搭建框架，确定“主骨”与“大骨”

“主骨”即问题的核心指向，“大骨”则是导致问题的主要维度。结合制造企业的生产特点及鱼骨图分析法的经典分类逻辑，分析小组将“主骨”设定为“合格率下滑”，并确定五大“大骨”——人员、机器、材料、方法、环境（即“4M1E”框架，制造业问题分析的经典维度），同时补充“测量”维度（因质检环节可能存在测量误差，影响合格率统计准确性），形成“5M1E”的六大分析维度，确保覆盖生产全流程的潜在影响因素。

（三）第三步：逐层拆解，梳理“中骨”“小骨”

分析小组通过“数据核查+现场调研+员工访谈+专家论证”的方式，围绕六大“大骨”逐层拆解，形成“中骨”（直接原因）和“小骨”（根本原因），具体拆解结果如下：

大骨1：人员（核心影响维度）

中骨1.1：新员工占比过高

小骨1.1.1：2-3月车间招聘新员工45人，占一线装配员工总数的22.5%，较往年同期增长15个百分点；

小骨1.1.2：新员工岗前培训仅为3天，仅覆盖基础操作流程，未进行关键工序实操考核；

中骨1.2：老员工技能熟练度下降

小骨1.2.1：3月起车间推行新的装配工艺（为适配新机型），老员工未接受系统的工艺升级培训；

小骨1.2.2：近3个月未开展技能比武、工艺复盘等提升活动，员工操作规范性下滑；

中骨1.3：质检员责任心不足

小骨1.3.1：质检员绩效考核中“返工率”权重从30%降至15%，考核导向弱化质量管控；

小骨1.3.2：3-4月质检员平均每人每日质检数量从80台增至120台，工作负荷过高导致漏检。

大骨2：机器（重要影响维度）

中骨2.1：关键设备精度下降

小骨2.1.1：车间核心装配设备（如螺丝锁附机、屏幕贴合机）已连续使用3年，未按保养计划进行全面检修（原计划每年1次大修，2024年大修未执行）；

小骨2.1.2：3月起有3台螺丝锁附机出现“锁附力度不稳定”问题，未及时报修，仅靠员工手动调整；

中骨2.2：设备辅助工具老化

小骨2.2.1：近50%的装配夹具出现“夹持松动”现象，导致零部件定位偏差；

小骨2.2.2：设备润滑油脂更换不及时，30%的传动部件运行卡顿。

大骨3：材料（次要影响维度）

中骨3.1：零部件质量波动

小骨3.1.1：2月起企业更换了屏幕供应商（为降低成本），新供应商提供的屏幕有5%存在“边缘贴合不平整”问题；

小骨3.1.2：3月批次的电池接口部件有3批次出现“