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病历篡改责任认定及案例

引言

病历作为医疗活动的核心记录，既是医务人员诊疗决策的依据，也是医患双方权益界定的关键凭证。在医疗纠纷中，病历真实性往往成为争议焦点——一旦出现篡改痕迹，不仅可能破坏诊疗行为的可追溯性，更会直接影响责任划分与赔偿结果。近年来，随着医疗纠纷数量的增加，病历篡改问题逐渐暴露：有的是为掩盖诊疗过失而人为修改时间线，有的是因工作疏漏后补记录却未标注说明，甚至存在患者为获取赔偿自行伪造病历的极端情况。如何准确认定病历篡改的责任主体、明确法律后果，既是司法实践的难点，也是维护医疗秩序与患者权益的重要课题。本文将围绕病历篡改的界定、责任认定规则及典型案例展开分析，以期为相关主体提供参考。

一、病历篡改的基本界定与常见表现

（一）篡改与正常修改的法律区分

要准确认定病历篡改责任，首先需明确“篡改”与“正常修改”的界限。根据《病历书写规范》等文件要求，病历书写需遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。正常的病历修改通常发生在两种场景：一是医务人员在诊疗过程中发现记录笔误（如药品剂量写错），需按照规定用双线划去错误内容，在旁边注明修正内容并签名；二是因抢救急危患者未能及时书写病历时，需在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间和补记人。这两种修改均需保留原记录清晰可辨，且有明确的修改标识和责任人签名。

而“篡改”则是指未经合法程序，以伪造、变造、隐匿、销毁等方式故意改变病历内容的行为。其核心特征是“非正当性”和“故意性”：前者表现为修改方式不符合规范（如覆盖原记录、删除关键数据），后者体现为行为目的是掩盖诊疗过错、规避责任或获取不当利益。例如，某患者因术后感染起诉医院，病历中原本记录的“未严格执行无菌操作”被涂改为“已规范消毒”，且无修改签名，即属于典型的篡改行为。

（二）病历篡改的常见表现形式

从司法实践来看，病历篡改的表现形式多样，主要可分为以下几类：

内容伪造：虚构未发生的诊疗行为或结果。例如，患者未进行某项检查，但病历中却添加了检查报告；或在手术记录中虚构“术中发现肿瘤”的描述，实则未实施相关操作。

数据变造：对已存在的记录进行实质性修改。如将患者入院时的血压值“200/120mmHg”改为“140/90mmHg”，以掩盖漏诊高血压的过失；或修改手术时间，使原本超过最佳救治时限的记录符合规范。

记录隐匿：故意遗漏关键诊疗信息。例如，患者曾主诉“胸痛持续2小时”，但病历中仅记录“偶发胸痛”；或隐匿药物过敏史，导致患者因用药错误出现不良反应。

载体破坏：通过物理或电子手段损毁病历原件。如撕毁纸质病历关键页，或通过技术手段删除电子病历系统中的原始数据，导致无法恢复。

这些行为的共同特征是破坏了病历的原始性和完整性，使得基于病历的诊疗评估失去客观基础，进而影响责任认定的公正性。

二、病历篡改责任认定的法律依据与责任类型

（一）法律与行政法规的核心规定

我国对病历篡改的规制散见于多部法律及行政法规中，形成了多层次的责任认定体系：

《民法典》第1222条明确规定，患者在诊疗活动中受到损害，若医疗机构存在“伪造、篡改或者销毁病历资料”的情形，推定医疗机构有过错。这一“过错推定”规则直接降低了患者的举证难度，只要证明病历被篡改，即可要求医疗机构承担赔偿责任。

《医疗纠纷预防和处理条例》第15条强调，医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管病历资料，禁止篡改、伪造、隐匿、毁灭病历资料；第45条规定，若医疗机构存在篡改病历行为，由卫生主管部门责令改正，给予警告，并处1万元以上5万元以下罚款；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关医务人员可以责令暂停1个月以上6个月以下执业活动；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

《医疗机构病历管理规定》第28条要求，除为患者提供诊疗服务的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历；第31条明确，任何单位和个人不得篡改、伪造、隐匿、销毁病历资料。

（二）民事、行政与刑事责任的分层认定

根据行为性质和后果严重程度，病历篡改的责任可分为民事责任、行政责任和刑事责任三类：

民事责任：主要表现为赔偿责任。若因病历篡改导致无法通过鉴定明确诊疗过错与损害结果的因果关系，法院可直接推定医疗机构存在过错，需赔偿患者医疗费、误工费、残疾赔偿金等合理损失。例如，某患者因术后大出血死亡，医院为掩盖止血不及时的过失，修改了手术记录中的出血量数据，法院最终以“病历篡改导致无法鉴定”为由，判决医院承担全部赔偿责任。

行政责任：针对医疗机构及医务人员的违规行为。卫生行政部门可根据《医疗纠纷预防和处理条例》等规定，对医疗机构处以罚款，对相关医务人员给予暂停执业、降低岗位等级等处分。例如，某医生为掩盖漏诊行为，私自修改门诊病历中的初诊