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中医临床常见问答题库

在中医临床实践中，理论与实践的结合至关重要。许多基础概念、辨证思路及方药运用的细节，常是临床医师，尤其是初涉临床者反复思考与探讨的焦点。以下整理了一些临床常见的问答，旨在抛砖引玉，助益临床思路的梳理与深化。

一、中医基础理论与诊断

问：临床如何准确把握“四诊合参”的原则？为何有时会出现脉证不符的情况，应如何处理？

答：“四诊合参”是中医诊断的基本原则，要求医者将望、闻、问、切四法所收集的资料，全面综合分析，以避免片面性。每一诊都有其独特作用，不可偏废。例如，望神可察精气盛衰，问诊能知疾苦始末，脉诊可测气血运行。

临床出现脉证不符，原因多样。或因疾病发展迅速，脉象变化滞后于证候表现；或因患者体质特殊，如素体气虚者，虽感外邪而见热证，脉反迟缓无力；亦有“舍脉从证”或“舍证从脉”之说，此非脉证真的不符，而是表象与本质的差异。处理时，关键在于辨明疾病本质。若脉与证均为疾病本质的反映，只是医者认识角度不同，则需更细致地辨析；若一为假象，一为真象，则当舍假象而从真象。此过程需医者深厚的理论功底与丰富的临床经验，结合患者整体状况及疾病发展规律综合判断，不可固守一端。

问：“证”与“病”、“症”三者有何联系与区别？临床为何强调“辨证论治”而非“辨病论治”或“辨症论治”？

答：“病”通常指有特定病因、发病形式、发展规律和转归的完整病理过程，如感冒、中风。“症”是疾病的具体临床表现，如发热、头痛、咳嗽，是疾病的外在反映。“证”则是对疾病某一阶段（或类型）病理本质的概括，包括病因、病位、病性及邪正关系，如风寒束表证、肝阳上亢证。

联系在于，病是证的背景，证是病在特定阶段的本质反映，而症是病和证的外在表现。区别在于，“病”强调全过程的规律性，“证”强调当前阶段的特殊性，“症”则是零散的表现。

临床强调“辨证论治”，是因为中医认为同一疾病在不同阶段、不同个体身上，可表现为不同的“证”；而不同疾病，在其发展过程中，也可能出现相同的“证”。“辨证论治”能更精准地把握疾病当前的主要矛盾，实现个体化、动态化的治疗，即“同病异治”、“异病同治”。若仅“辨病论治”，则可能忽略个体差异和疾病的动态变化；仅“辨症论治”，则易停留于表面现象，难以治本。故“辨证论治”是中医认识疾病和治疗疾病的核心思想。

问：如何理解“肝主疏泄”的生理功能？其功能失调在临床上常见哪些证候表现？

答：“肝主疏泄”是肝的核心生理功能，指肝具有疏通、畅达全身气机，进而促进血液运行、津液代谢，协调脾胃运化，调畅情志，以及促进男子排精、女子排卵行经等作用。其关键在于“疏通”与“畅达”，使气机升降出入有序。

功能失调时，常见两类证候：一为疏泄不及，即肝气郁结。气机阻滞，经气不利，可见胸胁、少腹胀满疼痛，走窜不定；肝气犯胃则胃失和降，见嗳气、吞酸、胃脘胀闷；肝气乘脾则脾失健运，见腹胀、便溏；情志抑郁，善太息；女子可见月经不调、痛经、乳房胀痛。

二为疏泄太过，即肝气上逆或肝火上炎。肝气升发太过，气火上逆，可见头胀头痛、面红目赤、急躁易怒；若横逆犯胃，胃失和降则恶心、呕吐、呃逆；若气火上扰清窍，可致眩晕、耳鸣，甚则中风。此外，肝失疏泄还可影响胆汁分泌排泄，出现口苦、黄疸等症。临床需根据具体表现，辨别是疏泄不及还是太过，以及累及哪些脏腑，方能准确施治。

二、中药与方剂应用

问：临床运用中药时，如何理解和把握“四气五味”的药性理论？其在指导用药方面有何实际意义？

答：“四气五味”是中药药性理论的核心，是对药物作用性质的高度概括。“四气”即寒热温凉四种药性，反映药物影响人体阴阳盛衰、寒热变化的作用倾向。寒凉药多具清热、泻火、解毒、凉血、滋阴等作用，适用于热证、阳证；温热药多具温里散寒、补火助阳、温经通络等作用，适用于寒证、阴证。

“五味”指辛、甘、酸、苦、咸（涩味附于酸，淡味附于甘）五种药味，不同药味代表不同的作用趋势。辛味能散能行，可解表、行气、活血；甘味能补能和能缓，可补益、调和、缓急止痛；酸味（涩味）能收能涩，可收敛固涩；苦味能泄能燥能坚，泄包括清热泻火、泻下通便、降泄肺气，燥指燥湿，坚指坚阴；咸味能下能软，可软坚散结、泻下通便。

实际意义在于：其一，指导辨证用药。根据疾病的寒热性质选择相应四气的药物，如寒证用热药，热证用寒药。其二，指导配伍组方。利用不同性味药物的协同作用，增强疗效或扩大治疗范围，如辛甘发散（桂枝配甘草）、酸甘化阴（白芍配甘草）。其三，认识药物功效。性味与功效密切相关，如辛温多解表散寒，苦寒多清热燥湿。其四，注意用药禁忌。如寒证忌用寒凉药，热证忌用温热药，以免雪上加霜或火上浇油。临证需将四气与五味结合，全面分析药物作用，如黄连苦寒，既清热（寒）又燥湿（苦）。

问：方剂的“君臣佐使”配伍原则具体指什么？试举例说明其在提高疗效、降低毒副作用方面的作用。

答：“君臣佐使”是