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个人放弃参加基本医疗保险声明（范文及说明）

引言

基本医疗保险是国家为保障公民在疾病情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利而建立的社会保险制度，具有强制性、保障性和普惠性。然而，在特定情况下，部分个人可能基于自身实际状况，经过审慎评估后，希望自愿放弃参加基本医疗保险。本声明范文旨在为有此需求的个人提供一个规范、严谨的文本参考，以明晰其意愿及相关责任。

个人放弃参加基本医疗保险声明（范文）

声明人：

姓名：[声明人姓名]

性别：[男/女]

出生年月：[YYYY年MM月DD日]

身份证号码：[声明人身份证号码]

联系电话：[声明人联系电话]

现住址：[声明人现住址]

放弃参保类型：

本人自愿放弃参加[请选择：城镇职工基本医疗保险/城乡居民基本医疗保险/其他具体医保类型，请注明：__________]。

放弃原因（请根据实际情况选择并简要说明，可多选或补充）：

1.已参加其他形式的医疗保障（如：商业医疗保险、公费医疗、在境外参加当地医疗保险等，请具体说明：____________________）。

2.个人经济原因（请谨慎选择此项，并确保已充分了解放弃医保的风险）。

3.因工作/居住变动，暂不具备在本地参保条件，且暂不计划在其他地区参保。

4.其他个人原因（请详细说明：____________________________________）。

本人郑重声明如下：

1.本人已充分知悉并理解《中华人民共和国社会保险法》及相关基本医疗保险政策法规关于参保的规定，清楚了解参加基本医疗保险是公民的权利，也是保障自身健康权益的重要方式。

2.本人已就放弃参加基本医疗保险事宜进行了充分的了解和审慎的考虑，清楚知晓放弃参保后，将无法享受相应的基本医疗保险待遇，包括但不限于门诊、住院医疗费用的报销等。由此可能产生的医疗费用需由本人全额承担，且在医保待遇等待期、缴费年限计算等方面可能受到影响。

3.本人确认，放弃参加基本医疗保险是本人真实意愿的表示，不存在任何欺诈、胁迫或误解等情形。

4.本人承诺，对于因放弃参加基本医疗保险而产生的任何医疗风险、经济损失及相关法律责任，均由本人自行承担，与任何组织或个人无关。

5.本人知晓，若日后希望重新参加基本医疗保险，需按照届时国家及地方相关政策规定办理参保手续，并遵守相应的缴费和待遇享受规则。

6.本声明内容为本人真实意思表示，对本人具有法律约束力。

声明人（签字/捺印）：

日期：年月日

（以下为可选部分，如涉及单位或见证人，可填写）

见证人（签字）：

身份证号码：

日期：年月日

单位意见（如适用）：

（单位盖章）

日期：年月日

填写及使用说明

1.【声明人信息】：务必填写真实、完整的个人信息。身份证号码是身份识别的重要依据，需准确无误。联系电话建议填写常用号码，以便必要时联系。

2.【放弃参保类型】：根据实际情况勾选或填写清楚是放弃哪一类基本医疗保险，避免歧义。

3.【放弃原因】：请根据自身真实情况选择并简要说明。选择“其他个人原因”时，建议具体阐述，以体现声明的严肃性和自愿性。请注意，“个人经济原因”并非普遍被鼓励的放弃理由，填写时需尤为慎重并确知后果。

4.【声明内容】：此部分为声明的核心条款，详细列示了声明人应知悉的权利、义务及放弃参保的法律后果。在签署前，请务必仔细阅读并确保完全理解每一条款的含义。

5.【签字与日期】：声明人签字必须为本人亲笔签名，最好同时按捺指印，以增强其法律效力。日期应填写签署声明的当天。

6.【见证人/单位意见】：此部分为可选。如有见证人，见证人应年满18周岁，具有完全民事行为能力，并知悉声明内容。单位意见通常适用于职工因特定原因放弃单位统一办理的职工医保的情况，具体需根据单位要求或当地政策执行。

7.【份数】：声明一般建议一式两份或三份，声明人留存一份，提交相关部门（如社保经办机构、工作单位）一份，如有需要可增加份数。

8.【提交】：填写完毕并签署后的声明，应根据实际需要提交给相关单位或部门。提交前建议自行复印留存。

重要提示

*审慎决策：基本医疗保险是国家提供的基础性医疗保障，对于抵御疾病风险具有重要意义。放弃参保意味着个人将完全暴露在医疗费用风险之下，请务必在做出决定前进行全面、充分的考量，并尽可能咨询医保部门或专业人士的意见。

*政策了解：各地医保政策存在差异，关于放弃参保的具体规定、重新参保的条件及待遇享受等问题，建议事先向当地社会保险经办机构进行详细咨询，确保对相关政策有清晰的认识。

*书面留存：签署后的声明及相关提交凭证应妥善保管，以备日后可能发生的核查或争议之需。

*法律效力：本声明范文仅为参考格式，其最终法律效力取决于声明内容的真实