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医保社保报销讲解
演讲人：
日期:
C目A
录TALOGUE
01基本概念解析02报销流程详解03材料准备规范
04常见问题应对05政策对比分析06操作注意事项
PART01
基本概念解析
医保与社保定义区分
医保
医疗保险是为了补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的社会保
险制度，通过用人单位与个人缴费，形成医疗保险基金，为参保人员提
供医疗费用补偿。
社保
社保是社会保障制度的简称，包括养老保险、医疗保险、失业保险、工
伤保险和生育保险等，是一种为丧失劳动能力、暂时失去劳动岗位或因
健康原因造成损失的人口提供收入或补偿的社会和经济制度。
报销范围与覆盖人群
医保报销范围
医保主要报销参保人员因疾病、伤害等原因在医疗机构发生的医疗费用，包括药品费、
治疗费、手术费等，但不同地区的医保政策和报销比例有所不同。
社保报销范围
社保的报销范围涵盖了多个方面，包括养老保险的养老金发放、医疗保险的医疗费用报
销、失业保险的失业救济金、工伤保险的工伤医疗和康复服务以及生育保险的生育津贴
等。
覆盖人群
医保和社保的覆盖人群均为符合条件的单位和个人，包括在职职工、退休人员、城乡居
民等。
个人账户与统筹账户功能
个人账户统筹账户
医保个人账户用于记录参保人员医保统筹账户用于支付参保人员
个人的缴费情况和医疗费用支付的住院医疗费用、门诊大病医疗
情况，账户余额可以结转使用和费用以及特殊病种医疗费用等，
继承。个人账户的资金主要用于具有风险共担和互助共济的功能。
支付参保人员的门诊医疗费用、统筹账户的资金由医保基金统一
住院费用中的个人自付部分以及管理，按照“以收定支、收支平
定点药店购药费用等。衡”的原则进行使用。
PART02
报销流程详解
门诊/住院报销步骤
门诊报销住院报销
持医保卡到医院门诊挂号、缴费，由医持医保卡办理住院手续，缴纳住院押金，
保系统自动计算报销金额，患者只需支出院时由医保系统结算，患者支付自费
付自费部分。部分和押金差额。
报销范围报销比例
医保目录内的药品、诊疗项目、服务设根据不同医保类型和医院级别，报销比
施等费用，以及符合规定的住院费用。例有所不同，具体以当地医保政策为准。
费用结算审核机制
审核内容审核流程
0102
对报销费用进行逐项审核，确保费用符合医保政由医保部门或相关机构进行审核，对不符合规定
策和规定。
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