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儿科肺部听诊技巧及案例解析

肺部听诊是儿科临床体格检查中不可或缺的核心技能，对于呼吸系统疾病的早期识别、病情评估及治疗反应判断具有无可替代的价值。相较于成人，儿童，特别是婴幼儿，其呼吸系统解剖生理特点独特，配合度往往不高，这给肺部听诊带来了特殊的挑战。本文旨在结合笔者多年临床经验，系统阐述儿科肺部听诊的实用技巧，并通过典型案例解析，深化对听诊征象的理解与临床应用，希望能为儿科同仁提供有益的参考。

一、儿科肺部听诊的准备与环境优化

成功的听诊始于充分的准备和适宜的环境。这一点在儿科尤为突出。

1.患儿状态的调整与配合技巧：

*安抚与沟通：对于能够理解指令的年长儿，应耐心解释，争取其主动配合，告知其深呼吸的重要性。对于婴幼儿，则尽量在其安静或睡眠状态下进行。避免在剧烈哭闹时听诊，此时呼吸急促、胸壁运动幅度过大，听诊结果往往失真。可尝试通过哺乳、安抚奶嘴、轻柔的摇晃或由家长怀抱等方式使其安静。

*体位选择：根据患儿年龄和配合程度选择合适体位。婴儿可仰卧或侧卧于家长怀中；幼儿可由家长抱坐，或让其站立；年长儿则可坐位或立位。关键是要使听诊部位充分暴露，且患儿感到舒适。

2.听诊器的选择与正确使用：

*听诊器型号：应选择适合儿童的听诊器，其胸件（探头）应大小适中。一般而言，儿童，尤其是婴幼儿，宜选用膜型胸件，因其对高频声音（如哮鸣音、细湿啰音）传导较好，且与胸壁接触面积适中，易于固定。钟型胸件虽对低频声音敏感，但在好动的儿童中不易保持良好接触，除非怀疑有特定的低频异常音（如心包摩擦音），否则在肺部听诊中膜型更为常用。

*听诊器的检查：确保听诊器管道无破损、无堵塞，耳塞大小合适且佩戴方向正确，以获得最佳声音传导。

3.环境控制：

*听诊环境应尽可能安静，减少外界噪音干扰，如关闭电视、收音机，避免人员大声交谈。在嘈杂环境中，细微的呼吸音变化极易被掩盖。

二、儿科肺部听诊的规范操作与关键部位

肺部听诊并非简单地将听诊器放在胸壁上，而是一个系统性的检查过程。

1.听诊区域的系统划分与定位：

*遵循“由上至下、由前至后、左右对比、对称听诊”的原则。

*前胸部：锁骨上窝、锁骨中线上、中、下肺野（分别对应第1-2肋间、第3-4肋间、第5-6肋间）。

*侧胸部：腋前线、腋中线、腋后线的上、中、下肺野（通常对应于第4-5肋间、第6-7肋间等）。

*后胸部：肩胛上区（肩胛冈以上）、肩胛间区（两肩胛骨之间）、肩胛下区（肩胛下角以下）。

*对于婴幼儿，由于其胸壁较薄，肺部相对体积较大，听诊区域的划分可适当简化，但对称性对比的原则不变。触诊患儿的肩胛骨、肋骨等骨性标志有助于准确定位听诊区域。

2.听诊顺序与方法：

*通常建议从肺尖开始，自上而下，先听前胸，再听侧胸，最后听背部。在每个听诊区，应至少听取1-2个完整的呼吸周期（吸气相与呼气相）。

*对比听诊：强调双侧对称部位的对比听诊，这是发现局部异常的关键。例如，听诊左肺尖后应立即听诊右肺尖，比较其呼吸音的强度、性质有无差异。

*深呼吸的重要性：指导或诱导患儿进行深呼吸，以便更好地听取呼吸音及附加音。对于婴幼儿，可通过观察其自然呼吸来听诊，若呼吸表浅，可在其啼哭间隙（吸气相）快速听诊，但需注意啼哭本身会影响结果。

3.听诊内容的系统性关注：

*呼吸音的强度：增强或减弱。

*呼吸音的性质：正常（肺泡呼吸音、支气管呼吸音、支气管肺泡呼吸音）、异常（如粗糙性呼吸音、呼气延长、管状呼吸音）。

*附加音：干性啰音（鼾音、哨笛音/哮鸣音）、湿性啰音（大、中、小水泡音，捻发音）。

*语音共振：如增强、减弱、支气管语音、胸语音等（儿科应用相对较少，但在某些情况下有价值）。

*有无胸膜摩擦音。

三、正常与异常呼吸音的辨识要点

准确辨识正常呼吸音是识别异常的基础。

1.正常呼吸音：

*肺泡呼吸音：类似上齿咬下唇吸气时发出的“fu-fu”声，吸气相较长、音调较高、音响较强；呼气相较短、音调较低、音响较弱。在大部分肺野均可闻及，以乳房下部、肩胛下部和腋窝下部最为明显。儿童肺泡呼吸音较成人清晰响亮，这与儿童胸壁薄、肺组织弹性好有关。

*支气管呼吸音：类似将舌根部抬高呼气时发出的“ha”声，呼气相较长、音调较高、音响较强。正常情况下仅在喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎及第1、2胸椎附近可闻及。

*支气管肺泡呼吸音：兼具肺泡呼吸音与支气管呼吸音的特点，吸气相与呼气相大致相等。正常情况下在胸骨两侧第1、2肋间，肩胛间区第3、4胸椎水平可闻及。

2.异常呼吸音：

*呼吸音增强：双侧增强多见于发热、代谢性酸中毒等导致的呼吸加深加快；单侧增强则多为对侧肺部病变（如肺不张、气胸）导致的健侧代偿