护理查房记录标准化模板.docxVIP

护理查房记录标准化模板

前言

护理查房是临床护理工作中的核心环节，旨在动态评估患者病情、优化护理方案、保障护理安全、提升护理质量。一份规范、详实、准确的护理查房记录，不仅是护理工作连续性、有效性的体现，也是医疗文书的重要组成部分，更是护患沟通、医护协作以及医疗纠纷防范的关键依据。本标准化模板旨在为临床护理人员提供一个结构清晰、内容全面、重点突出的护理查房记录框架，以期促进护理查房工作的规范化与同质化。

一、护理查房记录基本信息

项目

内容

:---------------

:-------------------------------------

**患者ID/标识**

（例如：住院号/门诊ID，确保患者唯一识别）

**姓名**

**性别**

**年龄**

**床号**

**查房日期**

年月日

**查房时间**

时：分至时：分

**查房类型**

□晨间查房□午后查房□夜间查房□专题查房□教学查房□其他（请注明）

**主查护士**

（姓名、职称）

**参与护士**

（姓名、职称，可多人，分别列出或概括）

**责任护士**

（姓名、职称）

**主要诊断**

（按主次顺序列出）

**目前主要治疗**

（简述关键药物、治疗措施）

二、查房对象与查房目标

1.查房对象：本次查房聚焦于上述患者，针对其当前整体状况及护理需求进行评估与讨论。

2.查房目标：

*动态评估患者当前生理、心理、社会及治疗反应状况。

*评价现有护理措施的有效性及适宜性。

*识别潜在的护理问题及风险。

*制定或调整个体化护理计划。

*明确后续护理重点及预期目标。

*（若为教学查房）培养低年资护士的临床思维与实践能力。

三、病情汇报与评估（由责任护士或汇报护士陈述，主查护士补充/核实）

3.1患者当前主诉与主要护理问题

*患者目前最主要的不适或需求：

*上次查房至今，患者病情及主要护理问题的变化情况：

3.2生命体征与一般状况

*体温：℃，脉搏：次/分，呼吸：次/分，血压：/mmHg，血氧饱和度：%（吸氧方式及流量：）。

*神志状态：□清醒□嗜睡□模糊□昏睡□昏迷（GCS评分：分，若适用）

*精神状态：□良好□萎靡□烦躁□焦虑□抑郁□其他：

*营养与进食：□正常□进食差□鼻饲□肠外营养（具体描述：）

*睡眠情况：□良好□入睡困难□易醒□早醒□多梦（具体描述：）

*皮肤黏膜：□正常□苍白□黄染□发绀□皮疹□破损□压疮（部位、分期、大小：）□其他：

3.3主要病情观察与评估（针对主要诊断及当前重点问题）

*症状与体征：（详细描述与主要疾病相关的关键症状、体征变化，如疼痛部位、性质、程度、持续时间、缓解因素；呼吸困难的程度、体位；引流液的颜色、性质、量等）

*辅助检查结果：（简述近期重要的检验、检查结果及其临床意义，尤其是与护理决策相关的指标）

*治疗执行情况：（重点药物的疗效及不良反应观察；各项治疗措施的落实情况及患者耐受度）

*管道护理：（如有各类引流管、气管插管、深静脉导管等，需记录类型、在位情况、固定是否妥善、引流情况、局部情况、护理措施及效果）

3.4护理评估（围绕护理程序）

*生理功能：（如循环、呼吸、消化、泌尿、神经、运动等系统功能状态）

*心理状态与社会支持：（患者情绪反应、应对方式、认知程度、家庭支持、经济状况等）

*自理能力与活动耐力：（ADL评分，活动能力，活动后有无不适）

*安全风险评估：（如跌倒/坠床风险、压疮风险、误吸风险、深静脉血栓风险、自杀风险等，注明评分及采取的预防措施）

*疼痛评估：（部位、性质、评分NRS/FLACC等、持续/间歇、缓解/加重因素、处理措施及效果）

*舒适度：（有无不适主诉，影响舒适度的因素）

四、现存护理问题（基于评估结果，列出主要护理诊断/问题，按优先顺序）

1.（例如：清理呼吸道无效：与痰液粘稠、咳嗽无力有关）

2.（例如：急性疼痛：与手术切口有关）

3.（例如：有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、营养不良有关）

4.（例如：焦虑：与疾病预后不确定有关）

5....

五、已实施护理措施及效果评价

*上次查房后主要护理措施：（简述针对上述护理问题已采取的关键护理措施）

*效果评价：（客观评价各项措施的实施效果，哪些有效，哪些需调整，患者的反应如何）

六、本次查房护理计划与措施（针对现存护理问题，制定/调整护理计划）

序号

护理问题/诊断

护理目标

护理措施

执行人

效果评价（后续记录）

:---

:----------------