高血压尿毒症病例护理查房.pdfVIP

护理业务直房记录

一.病历简介

1.现病史：患者8床xxx,男，83岁，现病史：：缘于入院前30年余体检多次同日血压升

高，大于140/90mmHg,无头晕头痛，无阵发性面红心悸，无周期性肢体麻木无力，无尿频、

尿急、尿痛，无泡沫尿、少尿、血尿，诊断“高血压病”，规律服用“络活喜”降压，血压

波动于130T60/80-90nmlHg。入院前10余天前无明显诱因出现泡沫尿，伴有水肿，无肉眼血

尿、少尿、尿频、尿急、尿痛，无发热、畏冷，无皮肤青紫斑，无颜面红斑、光过敏，无关

节酸痛、口腔溃疡，无皮肤红点、黑便，无进行性面色苍白、骨痛，就诊省立医院，查“白

蛋白：31g/L,肌酊：242umol/L,尿蛋白：3+,”，考虑“高血压病慢性肾脏病高血压

性肾病”，予“开同”补充必须氨基酸、“尿毒清”清除肠道毒素等治疗，今为进一步诊治,

就诊我科拟“高血压病慢性肾脏病2期高血压性肾病”收住入院，自发病以来，精神、

睡眠一般，食欲欠佳，大小便如常，体重未监测。

2、体格检查：体温36.6C,脉搏83次/分，18次/分、血压139/88mmHg,神志清醒，发育正

力型，营养中等，肾病面容，安静表情，步行入院，对答切题，查体合作。

3.辅助检查：

表一：结果提示

日期一检查项目

1.肝内斑状强回声（肝内胆管结石?钙化？）；

2.肝内稍高回声结节（血管瘤）；

3.肝实质回声稍增强；

2022.03.28—腹部彩超4.胆囊壁增厚毛糙、胆囊结石；

5.脾内低回声结节（血管瘤）；

6.前列腺增大；

6、前列腺增大；

2022.03.28一心脏彩超肺动压增高（轻到中度）；

（心脏透声条件欠佳，检查时偶见心律不齐；

（心脏透声条件欠佳，检查时偶见心律不齐；

1

2022.03.31一下肢动静血管彩超1、双下肢动内中膜毛糙伴双侧多发斑块形成；

2、右侧胫前、胫后动狭窄;

3、双下肢深静未见明显血栓形成；

1右肺炎症伴右胸腔少量积液；

2.双肺多发小结节：

3.前纵隔结节；

2022.03.28—胸部CT平扫

4.纵膈及双肺门多发淋巴结；

5.主动及冠状动硬化、主肺动增宽；

5、主动及冠状动硬化、主肺动增宽；

L右肺慢性炎症；

2、右肺上叶斜裂胸膜下少许炎症，双侧胸腔积液较前增多；

3.双肺多发小结节：

2022.04.06—胸部CT平扫4.前纵隔结节；

5.纵膈及双肺门多发淋巴结；