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2025年65岁以上老年人养老方式调查问卷

一、个人基本信息（请根据实际情况选择或填写）

1.您的出生年份是？（）

A.1955年及以前（70岁及以上）

B.1956-1960年（65-69岁）

2.您的性别是？（）

A.男

B.女

3.您的文化程度是？（）

A.未上过学

B.小学

C.初中

D.高中/中专

E.大专及以上

4.您目前的居住情况是？（可多选）（）

A.单独居住（配偶已故）

B.与配偶同住

C.与子女/孙辈同住

D.与其他亲属同住

E.入住养老机构

5.您的户籍类型是？（）

A.城镇户籍

B.农村户籍

6.您的健康状况自评是？（）

A.非常好（无基础病，日常活动无限制）

B.较好（有1-2种基础病，不影响日常活动）

C.一般（有2-3种基础病，偶尔需要协助）

D.较差（有3种以上基础病，经常需要协助）

E.非常差（失能/半失能，需长期照护）

7.您的主要经济来源是？（可多选，按重要性排序，最多选3项）（）

□城镇职工/居民养老保险金

□农村养老保险金

□子女/亲属赡养

□个人储蓄

□退休前工作收入（如返聘）

□政府高龄补贴/困难补助

□其他（请注明：________）

8.您每月可用于养老的费用（含医疗、护理等）大约是？（）

A.1000元以下

B.1001-2000元

C.2001-3000元

D.3001-5000元

E.5000元以上

二、当前养老方式与生活状态

9.您目前主要的养老方式是？（）

A.居家养老（子女或配偶照顾）

B.社区养老（依托社区服务中心获取支持）

C.机构养老（入住养老院/老年公寓）

D.其他（请注明：________）

10.您与子女的日常联系频率是？（）

A.每天联系（电话/见面）

B.每周2-3次

C.每周1次

D.每月1-2次

E.很少联系（超过1个月）

11.您日常主要的活动内容是？（可多选）（）

A.家务劳动（做饭、打扫等）

B.健身锻炼（散步、广场舞等）

C.社交活动（老友聚会、社区活动）

D.学习娱乐（读书看报、书法绘画、园艺种植）

E.照顾孙辈

F.其他（请注明：________）

12.您是否需要他人协助完成以下日常活动？（请在对应选项打“√”）

|活动类型|不需要协助|偶尔需要|经常需要|完全依赖|

|----------------|------------|----------|----------|----------|

|做饭|||||

|打扫卫生|||||

|购物|||||

|就医|||||

|洗澡|||||

|上下楼梯|||||

|服药管理|||||

13.您对当前养老方式的总体满意度是？（1-5分，1分非常不满意，5分非常满意）（）

A.1分

B.2分

C.3分

D.4分

E.5分

14.您认为当前养老方式最需要改进的方面是？（可多选）（）

A.生活照料服务（如助餐、助浴）

B.医疗护理服务（如上门看病、康复训练）

C.精神慰藉（如心理疏导、社交活动）

D.居住环境（如适老化改造、安全设施）

E.费用合理性（如服务定价、补贴覆盖）

F.其他（请注明：________）

三、未来养老需求与意愿

15.您对未来5年的养老规划是？（）

A.继续居家养老，希望子女/社区提供更多支持

B.考虑搬到子女附近居住，方便相互照顾

C.计划入住养老机构，看重专业照护服务

D.其他（请注明：________）

16.选择养老方式时，您最关注的因素是？（请按重要性排序，最多选3项）（）

□费用可负担性（月均支出不超过收入的50%）

□医疗资源配套（附近有医院/内设医务室）

□居住环境安全性（防滑设施、紧急呼叫系统）

□服务专业性（