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二级中医医院评审原则中“病历抽查”内容汇总表
第一某些中医药服务功能
第三章临床科室建设
考核内容
考核人员
评分细则
分值
备注
3.2.4上级医师对旳指导下级医师进行中医药诊治工作。
抽查本年度5份归档病历。
查房记录中无上级医师辨证分析与治疗法则、处方、用药要点讲解记录，每份病历扣1分；。
5
3.2.5及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病水平。
抽查5份讨论病例。
未开展病例讨论，不得分；病例讨论中无中医内容，每例扣1分。
5
★3.3.1制定至少3个以上常用病及中医优势病种中医诊断方案，并在国家中医药管理局印发诊断方案基本上体现医院本科室临床实际和特色，诊断方案基本要素齐全。
查阅3个病种诊断方案及其她有关资料。
未制定中医诊断方案，不得分；每少1个病种诊断方案，扣2分；诊断方案基本要素（中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价等）不全，每少1个要素，每个病种扣0.5分；未在国家中医药管理局印发诊断方案基本上体现本科临床实际和特色，每个病种扣0.5分。
4
3.3.3诊断方案在临床中得到应用。
抽查3份运行或归档病历（原则上每个病种1份）。
未执行本科诊断方案，每份病历扣2分，某些执行，酌情扣分（每份病历至少扣0.5分）。
4
3.3.5手术科室制定至少3个常用病种围手术期中医干预诊断方案，手术病例能对旳配合使用中医药治疗。
查阅有关资料，抽查10份手术病历（应包括3个常用病种）。
未制定围手术期中医诊断方案，不得分；每少1个病种诊断方案，扣2分；每少1个常用病种手术病历，扣1分；手术病例未对旳配合使用中医药治疗，每份病历扣0.5分
4
3.4.3临床途径和诊断方案在临床中得到应用。
抽查3份运行或归档病历。
无临床途径表单，每份病历扣0.5分；未执行临床途径或诊断方案，每份病历扣0.5分。
4
3.5.1入院记录四诊资料完整。
抽查近1年10份归档病历。
四诊资料不完整，每份病历扣0.5分。
5
3.5.2初次病程记录体现理法方药一致性。
理法方药不一致，每份病历扣0.5分。
5
3.5.3病程记录体现理法方药一致性。
理法方药不一致，每份病历扣0.5分。
5
3.5.4中医方药记录格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》规定。
中医方药记录格式及书写不符合规定，每份病历扣0.5分。
5
3.5.6电子病历管理符合《中医电子病历基本规范（试行）》。
实地考察，并抽查3份住院电子病历。
未实行中医电子病历，不得分；电子病历系统不符合规定，酌情扣分（至少扣1分，最多扣3分）；无电子病历管理部门，扣2分；未配置专职人员扣2分；电子病历内容不符合规定，每份病历扣1分。
5
3.6.1辨证使用中成药（含中药注射剂）。
抽查近1年10份归档病历。
使用中成药无记录、未辨证或辨证不对旳，每份病历扣0.5分。
4
第四章重点专科建设
4.1.5专科诊断水平和中医疗效水平较高，中医辨证论治精确率到达100%。
查阅10份病房运行病历或10份门诊病历。
辨证论治不精确，每份扣2分。
5
★4.3.3诊断方案在临床中得到应用。
抽查3份运行病历（原则上每个病种1份）。
未执行诊断方案，每份病历扣2分，某些执行，每份病历扣1分。
6
4.4
查阅有关资料，检查代表性2份病历。
不能提供应用本专业有代表性名老中医学术思想及实践经验应用证据者，扣2分；未在病历中体现，每份扣1分。
2
4.5.3名老中医学术思想及实践经验在专科临床中得到应用。
查阅有关资料，检查代表性2份病历。
不能提供应用本专业有代表性名老中医学术思想及实践经验应用证据者，扣1分；未在病历中体现，每份扣0.5分。
2
第五章中药药事管理
5.8.2建立中药安全性监测管理和中药不良反应事件汇报制度，按规定汇报中药不良反应。
查阅有关资料并抽查3份病历。
无制度或无中药不良反应汇报记录，不得分；未按照规定上报不良反应，每例扣1分。
3
第六章中医护理
6.2.3在入院评估和护理记录中，体现辨证施护内容。
抽查2份运行病历，并实地考察。
未体现辨证施护内容，每份扣3.5分;中医护理与辨证不一致，每份扣1.5分。
7
第二某些综合服务能力
第二章患者安全
考核内容
考核人员
评分细则
分值
备注
2.1.1对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。
查阅有关资料，随机抽查评审前1年至少两个科室归档病历5份。
未制定患者身份标识制度，不得分；病历信息不精确，每份病历扣0.6分。
3
★2.2.1建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程。
查阅有关资料，抽查5份三步安全核查记录，并现场考察。
未制定手术安全、风险评估制度与工作流程，或未执行手术安全核查，不得分；记录不完整，每份扣1分。
3
第三章
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