人类辅助生殖技术校验申请书-空表.docxVIP

人类辅助生殖技术校验申请书

工程：口夫精人工授精技术口供精人工授精技术

口体外受精-胚胎移植及其衍生技术申请单位

主管部门申请日期年月日

广东省卫生健康委

2014年3月

医疗机构意见:

负责人：

（公

年

章）

月

日

主管部门意见：

负责人：

（公

章）

年

月

日

填写说明

一、此申请书供医疗机构申请人类辅助生殖技术夫精人工授精技术、供精人工授精技术、体外受精-胚胎移植及其衍生技术三个工程校验填写。每个申请工程需单独填写一份申请书，不得合并填写。

二、申请机构在填写申请书之前，应仔细阅读《人类辅助生殖技术管理方法》和《人类辅助生殖技术规范》。

三、申请书各项内容，必须实事求是，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。对填写不符合要求、资料不完备的申请书予以退回，重新填写申报。经审查，假设填写内容不真实，那么取消申请资格。

四、本申请书一式2份，复印时请用A4纸，并于左侧装订成册。

五、本申请书应附如下资料：（第2-9项于省卫生健康委办证大厅领取许可结论时提交）1、针对上次评审或校验专家意见所做的整改情况的报告

2、《医疗机构执业许可证》复印件（现场提交）

3、上次评审的《人类辅助生殖技术行政许可决定书》复印件或《人类辅助生殖技术批准证书（副本）》（现场提交）

4、近2年人类辅助生殖技术业务开展情况总结和统计报表（现场提交）5、设置人类辅助生殖技术的建筑设计平面图（现场提交）

6、人类辅助生殖技术的操作手册及各项规章制度（现场提交）

7、设置人类辅助生殖技术开展的技术业务范围、设备条件、技术人员情况和组织结构（现场提交）8、医疗机构伦理委员会成员名单（现场提交）

9、相关专业人员的资质证书复印件（包括医师执业证、职称证书、

培训证书、学历学位证明等（现场提交）。

六、仅需体外受精-胚胎移植及其衍生技术填写的工程以“*”标识。

申

请

单

位

名称

性质

综合性医院（）妇幼保健院（）专科医院（）其它：

单位地址

邮

编

联系

法人代表

联系

人

员

情

项

目

总

姓名

性别

出生年月

学历

职称

职务

专业

专长

执业医师资格

专职口兼职口

何时何地开始从事生殖医学专业工作：

况

负

专业工作简述：

责

人

姓名性别出生年月

人

临床负责人

姓名

性别

出生年月

学历

职称

职务

专业

专长

执业医师资格

专职口兼职口

何时何地开始从事生殖医学专业工作：

专业工作简述：

实验室负责人

姓名

性别

出生年月

学历

职称

职务

专业

专长

专职口兼职口

何时何地开始从事生殖医学专业工作：

专业工作简述：

姓名年龄

学历

职称

专业

执业资格专业培训时间、地点

员

情

况

其

它

人

员

候诊室

_平方米

诊室

_间—

—平方米

检查室间

平方米

取精室

—平方米

场

授精室

平方米

卫生标准—

类

人工授精实验室

平方米

卫生标准—

类

所

男性学实验室—

平方米

卫生标准—

类

情

取卵室

—平方米*

卫生标准—

类

况

胚胎移植室

平方米*

卫生标准—

类

B超室

—平方米

卫生标准—

类

其他辅助区域_

平方米

总面积—

平方米

妇检床

张

B超仪

台（配阴道探头）

设

备情况

生物显微镜台

解剖显微镜台*

倒置显微镜/显微操纵仪台

程序冷冻仪套*

禺心机台

百级超净台台

二氧化碳恒温箱台

负压吸引器台

精液分析设备套

保温试管架个

纯水制作装置个

恒温平台个

液氮保存罐个

液氮运输罐个

冰箱台

其它设备：见附表

细胞/分子遗传学检查有口无口

生殖免疫学检查有口无口

影像学检查有口无口

常规临床检验有口无口

其它设备:

名称数量

名称

近两年开展此项工作情况

开展工程：

批准（或上次校验）时间：

工作量（每年周期数）：

临床周期妊娠率：

出生率：

具体附上统计报表

工作流程图：

医疗机构伦理委员会意见:

负责人：

年月日