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医疗诊断治疗服务协议

甲方（医疗机构）：[医院/诊所全称]

法定代表人/负责人：[姓名]

地址：[医疗机构注册地址]

统一社会信用代码：[医疗机构统一社会信用代码]

联系电话：[医疗机构联系电话]

乙方（患者/就医人）：[患者姓名]

身份证号：[患者身份证号码]

住址：[患者住址]

联系电话：[患者联系电话]

（若乙方为无行为能力人或限制行为能力人，需添加以下条款：乙方之法定代理人：[法定代理人姓名]，与乙方关系：[关系]，身份证号：[法定代理人身份证号码]，联系电话：[法定代理人联系电话]。法定代理人授权委托情况：[简述授权范围]）

鉴于乙方因身体不适/疾病需要甲方提供医疗诊断和治疗服务，甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》、《医疗机构管理条例》、《医疗纠纷预防和处理条例》等相关法律法规的规定，在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，经友好协商，达成如下协议：

第一条服务内容与标准

甲方同意为乙方提供以下医疗诊断和治疗服务：针对乙方目前出现的[主诉症状，如：头痛、发热等]所进行的初步诊断、必要的医学检查（包括但不限于血液检查、影像学检查等）、根据诊断结果制定的个体化治疗方案（包括但不限于药物治疗、物理治疗、手术治疗等）、在治疗过程中提供的相应护理服务以及病情观察。具体服务项目、方法、用药等以甲方医疗团队根据乙方病情实际采取的措施为准。甲方将按照国家及地方相关诊疗规范、操作规程和技术标准，为乙方提供符合行业标准的医疗服务。

第二条患者权利与义务

2.1乙方享有以下权利：

（1）获得符合标准的医疗服务的权利；

（2）了解自身病情、所接受检查的目的、治疗方案的原理、方法、风险、可能出现的并发症、替代治疗方案及预期效果的权利；

（3）对提供的医疗服务提出意见和建议的权利；

（4）要求保护个人隐私和医疗信息不被泄露的权利；

（5）在病情允许且知情同意的情况下，自主选择医疗服务提供者或治疗方案的权利；

（6）获得病情告知和医疗费用结算清单的权利。

2.2乙方应履行以下义务：

（1）如实地、全面地、及时地向甲方的医务人员告知本人当前的病情、症状，以及既往的疾病史、传染病史、过敏史（包括药物、食物等）、手术史、住院史、家族遗传病史、目前正在服用的所有药物（包括处方药、非处方药、保健品等）等信息，不得故意隐瞒或提供虚假信息，以免影响诊断和治疗方案的选择；

（2）积极配合甲方进行各项必要的医疗检查，并根据医疗团队的建议接受相应的治疗；

（3）遵守甲方的各项规章制度，如就诊秩序、院内感染控制要求、作息时间等；

（4）严格遵守甲方的医嘱，按时按量服用药物或接受治疗，并根据病情变化或医疗团队的要求，按时复诊；

（5）在需要时，应签署必要的医疗知情同意书、手术同意书、特殊检查/治疗同意书等相关医疗文书；

（6）按照约定或甲方规定的方式和时限，支付医疗费用及其他应承担的服务费用；

（7）尊重甲方的医务人员，文明就医，共同维护良好的就医环境。

第三条医疗机构（及其医务人员）的权利与义务

3.1甲方享有以下权利：

（1）在取得乙方充分知情并明确同意的前提下，为乙方实施必要的医疗检查和治疗；

（2）根据乙方的病情，建议并实施最适宜的诊疗方案；

（3）要求乙方提供真实、完整、必要的病情信息，以评估病情和制定治疗方案；

（4）按照国家规定及甲方的收费标准，向乙方收取医疗费用。

3.2甲方应履行以下义务：

（1）严格遵守国家法律法规和医疗行业规范，按照诊疗规范和操作规程，为乙方提供安全、有效、规范的医疗服务；

（2）尽到合理的诊疗注意义务，确保医疗行为符合当前医疗技术水平的一般要求，避免对患者造成不应有的损害；

（3）在实施任何可能产生风险或对患者有重大影响的医疗行为（如手术、特殊检查、药物治疗等）前，必须向乙方或其法定代理人充分告知病情诊断、拟采取的治疗方案、检查目的、预期效果、可能的风险、潜在的并发症、替代治疗方案及其利弊等信息，确保乙方在充分理解的前提下自主决定，并取得乙方或其法定代理人的书面知情同意；

（4）对在为乙方提供医疗服务过程中了解到的乙方个人隐私和医疗信息（包括病情、个人资料、影像资料、检验结果等）严格保密，未经乙方许可，不得向无关第三方泄露，法律另有规定的除外；

（5）为乙方提供安全、卫生的就医环境和医疗服务，采取有效措施预防和控制医院感染；

（6）负责为乙方建立完整、规范的个人医疗文书和病历资料，并妥善保管，保障乙方查阅、复制医疗记录的权利；

（7）如实告知乙方病情变化和医疗费用结算情况。

第四条知情同意

甲乙双方确认，对于甲方为乙方实施的下