小儿病毒性心肌炎.pptVIP

儿童病毒性心肌炎

;可引起心肌炎的病毒种类很多，其中以柯萨奇病毒B组，腺病毒，巨细胞病毒，风疹病毒，ECHO病毒，微小病毒B19，流感病毒，丙肝病毒等，近年来由腺病毒引起的心肌炎增加很快，已超过柯萨奇病毒。;一、临床诊断依据

(一)心功能不全、心源性休克或心脑综合征

(二)心脏扩大(X线、超声心动图检查表现之一)

(三)心电图改变：以R波为主的2个或2个以上主要导联

(I、II、aVF、V5)的ST-T改变持续4天以上伴 动态变化，窦房传导阻滞、房室传导阻滞，完全性右或左束支阻滞，成联律、多形、多源、成对或并行性早搏，非房室结及房室折返引起的异位性心动过速，低电压(新生儿除外)及异常Q波

(四)CK－MB升高或心肌肌钙蛋白(cTnI或cTnT)阳性;二、病原学诊断依据

(一)确诊指标：自患儿心内膜、心肌、心包(活 检、病理)或心包穿刺液检查，发现以下 之一者可确诊心肌炎由病毒引起。

1．分离到病毒

2．用病毒核酸探针查到病毒核酸

3．特异性病毒抗体阳性

;(二)参考依据：有以下之一者结合临床表现可考虑心肌炎系病毒引起。

1．自患儿粪便、咽拭子或血液中分离到病毒， 且恢复期血清同型抗体滴度较第一份血清 升高或降低4倍以上

2．病程早期患儿血中特异性IgM抗体阳性

3．用病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核酸;三、确诊依据

(一)具备诊断依据2项，可临床诊断为心肌炎。发病同 时或l～3周有病毒感染的证据支持诊断者

(二)同时具备病原学确诊依据之一，可确诊为病毒性 心肌炎，具备病原学参考依据之一，可临床诊断 为病毒性心肌炎

(三)凡不具备确诊依据，应给予必要的治疗或随诊， 根据病情变化，确诊或除外心肌炎

;三、确诊依据

(四)应除外

风湿性心肌炎

中毒性心肌炎

先天性心脏病

结缔组织病以及代谢性疾病的心肌损害

甲状腺功能亢进症

原发性心肌病、原发性心内膜弹力纤维增生症

先天性房室传导阻滞

心脏自主神经功能异常、β受体功能亢进及药物引起的心电图改变; 心肌炎的诊断标准目前仍缺乏特异性的诊断指标，主要靠临床综合分析，容易误诊或漏诊。对本诊断标准??能机械搬用，只有对临床资料进行全面分析才能作出正确诊断。

;按病情的轻重分为三种类型

轻型：多数患儿有心脏自觉症状如心悸、胸闷、心前区不适等，体检可有心音低钝。多数心电图无明显改变或呈一过性异常；心脏大小正常，无心力衰竭和心源性休克。

中型：心电图有明显异常，或有奔马律，或有气促、心累、乏力和其他充血性心力衰竭表现。

重型即暴发型;按起病情况、临床经过和转归分为五种类型

无症状型：临床无明显症状，多数ECG无明显改变，但心肌酶谱检查，尤其肌钙蛋白可发现心肌损害证据，分子生物学技术可找到病毒侵袭心肌的依据

心律失常型：临床较多见，以心律失常为主要表现

心脏扩大和心力衰竭型

暴发型

猝死型;心电图的诊断价值

可有各种ECG改变，缺乏特异性

ECG异常，诊断VMC的重要指标之一；儿童VMC常见的ECG异常：异位节律（室早最多），ST-T改变，房室传导阻滞、低电压等。

ECG异常≠VMC

ECG正常，诊断VMC应慎重;Holter的诊断价值

24h监测，更多心电信息（10-16万个心动周期）

新出现或有动态变化的心电图异常，对VMC的诊断意义更大

提高心律失常的检出率

对心律失常定性，定量分析

发现一过性或潜在危险性心律失常

监测心律失常的昼夜变化规律及其与活动的关系;心肌酶谱和非酶类蛋白血清标志物的诊断价值

心肌酶谱

心肌酶谱正常不能完全除外心肌炎，反之心肌酶谱增高也可见于其他非心血管疾病

强调“同功酶”对心肌损伤的诊断价值

CK—MB，α—羟丁酸脱氢酶(α—HBDH)等

只要病变活动，酶就会持续增高，可监测病程

丙酮酸激酶（PK）同CK—MB

糖原磷酸化酶（GAPP）心肌损伤早期指标;心肌酶谱和非酶类蛋白血清标志物的诊断价值

非酶类蛋白血清标志物

心肌肌钙蛋白I或T(特异性较CK-MB高）

心肌肌球蛋白

肌红蛋白敏感性高而特异性差，可为阴性指标

;小儿VMC重要的鉴别诊断

β－受体功能亢进症

学龄期及青春发育期儿童，女性多见

具交感神经兴奋症状，多样性，易变性

ECG多为窦性心动过速及ST—T改变

Holter监测，有明显昼夜规律，白天活动时ECG改变明显，夜间入睡后减轻或消失

心得安试验阳性，心得安阻滞后运动试验阴性

除外其他器质性心脏病;小儿VMC重要的鉴别诊断

心脏神经症

学龄期及青春发育期儿童，女性多见

较多心血管功能失调的症状，其中以呼吸困难，心悸、胸痛、乏力为常见

常同时有神经官能症及植物神