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2026年医院行风建设督查制度(2篇)

第一篇

为全面贯彻落实国家卫生健康委关于加强医疗卫生行风建设的工作要求，持续提升医院服务质量和医德医风水平，结合医院实际，制定本督查制度。医院行风建设督查工作坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，遵循“标本兼治、综合治理、惩防并举、注重预防”的方针，以保障患者合法权益为核心，以规范医疗服务行为为重点，构建全员参与、全程覆盖、全方位监督的行风建设工作格局。

医院成立行风建设督查领导小组，由党委书记、院长担任双组长，分管纪检监察工作的副院长任常务副组长，成员包括纪检监察室、医务部、质控部、护理部、财务部、审计部、采购部、人力资源部、信息部等部门负责人。领导小组下设办公室，办公室设在纪检监察室，负责制定年度督查计划、组织实施日常督查、汇总分析督查数据、跟踪整改进度等工作。各临床科室、医技科室、行政职能部门主要负责人为本科室行风建设第一责任人，负责落实本科室督查整改措施，定期向督查办公室报送行风建设工作情况。

督查内容涵盖医疗服务全流程各环节，具体包括以下方面：

在医疗服务规范方面，重点督查首诊负责制、三级查房、疑难病例讨论等核心制度的落实情况，查看病历书写是否规范、完整，是否存在涂改、伪造病历现象；核查合理用药情况，每月抽取各临床科室10%的处方，检查抗生素使用是否符合《抗菌药物临床应用指导原则》，辅助用药、营养性用药占比是否超过医院规定标准（控制在15%以内），高值医用耗材使用是否与患者病情相符，是否存在过度使用、滥用情况。同时，检查医患沟通制度执行情况，要求主管医生对新入院患者4小时内完成首次沟通，手术患者术前沟通需详细说明手术风险、替代方案并签署知情同意书，沟通记录需包含时间、地点、参与人员、沟通内容及患方意见，督查部门每季度抽查200份病历进行专项核查。

医德医风建设方面，重点督查医务人员是否存在收受患者“红包”、礼品、礼金等行为，通过在门诊、住院部设置意见箱、公布举报电话，每月随机回访出院患者（回访率不低于20%），询问是否有医务人员索要或收受财物情况；检查医务人员是否遵守诊疗规范，是否存在推诿患者、态度生硬、语言不当等问题，督查人员每周进行3次以上的现场巡查（涵盖门诊高峰时段、夜间急诊等关键时段），记录医务人员服务态度、着装规范（是否佩戴胸牌、是否穿工作服进入非工作区域）等情况。同时，核查医务人员是否存在商业回扣行为，联合财务部对重点岗位人员（药剂科、设备科、采购部负责人及重点临床科室主任）近三年的银行流水进行筛查，重点关注与药品耗材供应商、医疗器械公司的资金往来，对单笔超过5000元且无合理解释的款项启动调查程序。

廉洁从业方面，聚焦药品、耗材、设备采购等高风险领域，督查部门每季度对药品耗材采购流程进行全链条核查，检查是否严格执行公开招标、集中采购制度，是否存在规避招标、虚假招标行为；抽查采购合同10%，核查合同条款是否与招标结果一致，供应商资质是否齐全，是否存在“阴阳合同”；对新引进的医疗设备，需核查是否经过可行性论证、专家评估，是否存在盲目采购、高价采购情况。基建工程、维修改造项目方面，督查部门联合审计科对项目立项、招标、施工、验收等环节进行全过程监督，要求施工单位每月提交进度报告，监理单位每周报送监督日志，督查人员每半月进行现场核查，重点防止工程变更签证不规范、虚报工程量、套取资金等问题，对单项变更金额超过10万元的项目需提交领导小组集体审议。

医疗质量安全方面，督查医疗核心制度落实情况，如手术安全核查制度（术前、术中、术后三方核查是否到位）、危急值报告制度（记录是否及时、处置是否规范）、院感控制措施（手卫生依从率、消毒灭菌效果监测等），每月抽查5个临床科室的质量安全管理台账，对发生的医疗差错、纠纷进行倒查，分析是否存在行风问题导致的责任缺失。服务流程优化方面，重点检查预约挂号、缴费、检查、取药等环节是否便捷，要求门诊平均候诊时间控制在30分钟以内，检查报告出具时限（常规检验2小时内、影像学检查4小时内），督查部门每月通过医院信息系统提取相关数据进行监测，对超过规定时限的科室进行通报。

督查方式实行“日常督查+专项督查+明察暗访+数据监测+社会监督”五位一体模式。日常督查由督查办公室牵头，联合医务、质控等部门每周开展2次现场检查，重点巡查门诊诊室、病房、手术室、药房等区域，填写《行风督查现场记录表》，对发现的问题当场指出并要求整改；专项督查针对群众反映强烈的问题（如节假日期间服务质量、特定科室投诉集中问题），每年开展4次以上，每次确定1-2个主题，如“药品回扣专项整治”“服务态度提升月”等，通过查阅资料、个别谈话、数据分析等方式深入排查。明察暗访由督查办公室组织3-5人的暗访小组（成员佩戴隐藏式录音录像设备），每月进行2次模拟患者就诊，重点检查医务人员是否索要“红包