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医保管理制度

第一章总则

第一条为规范医保管理，保障参保人员合法权益，维护医保基金安全，促进医保事业健康发展，根据国家有关法律法规，结合本地区实际情况，制定本制度。

第二条本制度适用于本地区所有参保人员，包括职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险等各类医疗保险。

第三条医保管理应当遵循公平、公正、公开、效益的原则，确保医保基金合理使用，提高医保服务水平。

第二章组织机构与职责

第四条设立医保管理部门，负责医保制度的制定、实施、监督和管理。

第五条医保管理部门职责：

（一）制定医保政策，完善医保制度，调整医保待遇标准；

（二）负责医保基金的筹集、管理和使用，确保基金安全；

（三）监督医保服务机构的医疗服务质量，规范医疗服务行为；

（四）处理医保纠纷，维护参保人员合法权益；

（五）开展医保宣传教育，提高参保人员医保意识。

第六条各级医保管理部门应当设立医保服务窗口，为参保人员提供医保咨询、办理医保手续等服务。

第三章参保人员管理

第七条参保人员应当依法参加医保，按时足额缴纳医保费用。

第八条参保人员变更工作单位或者住所的，应当及时办理医保关系转移手续。

第九条参保人员应当如实申报个人病情、医疗费用等信息，不得提供虚假信息或者伪造医疗文书。

第十条参保人员应当遵守医保制度规定，不得利用医保卡进行套现、骗取医保基金等违法行为。

第四章医保基金管理

第十一条医保基金包括基本医疗保险基金、大病保险基金、补充医疗保险基金等各类医保基金。

第十二条医保基金的筹集、管理和使用应当遵循专款专用、收支平衡、安全高效的原则。

第十三条医保基金应当实行预算管理，医保管理部门应当编制医保基金预算，报同级财政部门审核。

第十四条医保基金预算执行情况应当定期向参保人员和社会公布，接受社会监督。

第十五条医保基金投资应当遵循安全、稳健、长期的原则，提高基金收益，确保基金保值增值。

第五章医疗服务机构管理

第十六条医疗服务机构应当依法执业，提供医疗服务，遵守医保制度规定。

第十七条医疗服务机构应当建立健全医保管理制度，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量。

第十八条医疗服务机构应当如实申报医疗服务费用，不得虚报、多报医疗服务费用。

第十九条医疗服务机构应当配合医保管理部门开展医保监督检查，如实提供相关资料。

第六章医保待遇管理

第二十条医保待遇包括基本医疗保险待遇、大病保险待遇、补充医疗保险待遇等各类医保待遇。

第二十一条基本医疗保险待遇包括门诊医疗费用报销、住院医疗费用报销等。

第二十二条大病保险待遇包括大病医疗费用报销、大病医疗费用补充报销等。

第二十三条补充医疗保险待遇包括补充医疗费用报销、补充医疗费用补充报销等。

第二十四条医保待遇标准应当根据经济社会发展水平、医疗费用增长情况等因素进行调整。

第七章医保监督检查

第二十五条医保管理部门应当建立健全医保监督检查制度，对参保人员、医疗机构、医保经办机构等进行监督检查。

第二十六条医保监督检查内容包括医保政策执行情况、医保基金使用情况、医疗服务质量等。

第二十七条医保监督检查应当依法进行，不得妨碍医疗机构的正常医疗服务活动。

第二十八条对监督检查中发现的问题，应当及时处理，并追究相关责任人的责任。

第八章法律责任

第二十九条参保人员提供虚假信息或者伪造医疗文书的，由医保管理部门责令改正，并处以罚款。

第三十条医疗服务机构虚报、多报医疗服务费用的，由医保管理部门责令退回虚报、多报的医疗服务费用，并处以罚款。

第三十一条医保经办机构挪用、侵占医保基金的，由医保管理部门责令退回挪用、侵占的医保基金，并追究相关责任人的责任。

第九章附则

第三十二条本制度由医保管理部门负责解释。

第三十三条本制度自发布之日起施行。