瞿秋问诊病历书写诊断步骤.pptVIP

问诊

Inquiry;问诊是医师通过对患者或有关人员的系统询问而获得病史资料的过程;是病史采集的主要手段;问诊的重要性;;;;第一章

问诊的内容;;问诊的内容;一一般项目：

包括姓名性别年龄民族婚姻地址职业入院日期记录日期病史陈述者及其可靠程度等;;5籍贯民族可以帮助了解生活习惯作为诊断某些地方性疾病的参考如长江流域的血吸虫病；东北陕西等地区的克山病；牧区容易患的布氏杆菌病

6职业某些工种应写清楚从事工作的年限;可供诊断参考如坑道作业和矿井工作与矽肺等可能有关

7工作单位现住址联系方法;也应详细准确;以便随访

8入院日期病史记录日期年月日;急诊或危重应注明时分

9病史陈述者应注明与患者的关系;可靠程度分可靠欠可靠不可靠

;二主诉chiefcomplains：

即患者最主要的痛苦或最明显的症状或体征及持续时间是患者本次就诊的主要原因

主诉=主要症状或体征+时间;对当前无症状表现;诊断资料和入院目的又十分明确的患者;也可以疾病诊断或辅助检查结果记录

应使用一两句话加以概括;要求简洁扼要;一般20个字以内

如病程长病情复杂;主要症状不突出时;医生可根据其病史中主要的症状或就诊的主要原因加以整理记录

内容包括解剖部位主要症状或体征及持续时间

忌用诊断的名称当主诉;如阑尾炎穿孔2天

;咽痛高热2天

活动后心悸气短2年;下肢水肿2周

多饮多尿多食伴消瘦1年

反复右上腹疼痛2年;加重伴发热1小时

确诊急性白血病半年;入院行化疗

发现胆囊结石1年;入院行手术治疗;三现病史病史的主体;;;;以腹痛为例：

中上腹痛多为胃十二指肠或胰腺疾病；

右下腹痛为阑尾炎或附件疾病；

右上腹痛为胆囊炎；

全腹痛可能为急性腹膜炎等;中上腹剧烈刀割样痛烧灼样痛多为胃十二指肠溃疡穿孔；

中上腹持续性剧痛或阵发性加剧多为急性胃炎或胰腺炎；

胆石症或泌尿系结石常为阵发性绞痛

;;;;4病情的发展和演变

包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现是进行性加重还是逐渐好转

10年前出现多尿多饮消瘦;5年前开始出现视物模糊;2年前出现手足麻木;;5伴随症状;因为不???疾病可出现相同的症状;单凭一个症状我们无法判断是哪一个疾病问清伴随症状能为我们提供一定方向如急性上腹痛有多种原因;若患者伴有恶心呕吐发热;特别是又出现黄疸和休克时;应考虑急性胆道感染可能

;咯血

出血前伴有喉部痒感胸闷咳嗽

出血后除非咽下才有黑便;;6诊治经过

此次就诊前曾在何时何处做过哪些检查;诊断何病;接受过何种治疗;所用药物名称剂量用法及效果;有无不良反应等；

如高血压患者平时的服药情况;是否规律;心脑肾功能的情况等外院检查资料仅作参考;;起病情况及患病的时间

2主要症状特点

3病因与诱因

4病情的发展和演变

5伴随症状

6诊治经过

7病程中的一般情况;主诉寒战发热右胸痛三天;四既往史：

包括既往健康状况和过去曾患过的疾病;特别是与本次有关的疾病；

传染病史及传染病接触史地方病史

外伤史手术史预防接种史过敏史输血史等

记录内容按时间先后顺序排列;;五系统回顾

包括头颅五官呼吸系统心血管系统消化系统泌尿生殖系统内分泌系统造血系统肌肉与骨关节系统神经系统及精神状态等;;;;;;;八月经史包括初潮年龄行经期月经周期末次月经或绝经时间;每次月经量色泽及其性状;有无痛经;白带是否正常

记录格式：;;;问诊的内容;第二章

问诊的方法与技巧;;1营造良好的问诊环境和过渡性交谈

目的：缩短医患距离;取得病人信任;为顺利完成病史采集打好基础；

方法：从礼节性交谈开始；有高度的同情心和责任感态度必须和蔼庄重体贴耐心;;;您哪儿不舒服

您为什么来看病;以腹痛为例：

腹痛多长时间

是什么性质的腹痛

腹痛位于哪个部位

是阵发性还是持续性腹痛

腹痛时还有没有其他地方不舒服;以咳嗽为例：

咳嗽多长时间

有无咳痰

是什么性质的痰

痰是什么颜色

咳嗽时有没有其他不适

;3避免暗示性提问和逼问责难性提问；;您大便发黑吗

您上腹痛时放射到右肩吗

您头痛时伴有恶心呕吐;;4提问时注意系统性目的性和必要性;避免重复提问；;6注意及时核实患者陈述中不确切或有疑问的情况以便收集到尽可能准确的病史

比如患者诉青霉素过敏;应追问怎么过敏是皮试阳性;还是皮疹;还是过敏性休克;