剖宫产瘢痕处妊娠课件.ppt

济源市人民医院

王素琴;;;孕卵着床于子宫剖宫产瘢痕处称之为剖宫产子宫切口瘢痕妊娠。

目前国内外学者一致认为CSP为异位妊娠的一种极为少见的特殊形式，是一种特殊的肌层妊娠。;Vial等（2000）又提出CSP有两种不同形式，一种是孕囊向宫腔生长，有继续妊娠的可能，但常常至中、晚期发生子宫破裂及严重出血等并发症。另一种是绒毛深深地植入瘢痕中，孕早期即发生出血甚至子宫破裂，危险性极大。;1.胚胎早期停止发育

2.胚胎继续发育;1.孕囊局部吸收：瘢痕处子宫内膜因剖宫产手术损伤而发育不良，孕卵种植于瘢痕处，胚胎可因营养不良而较早停止发育。孕囊较小时，可自行退化吸收，不致引起明显临床症状，或仅有少量阴道出血而已。;2.孕囊绒毛剥离：①子宫出血：孕囊较大不易吸收时，绒毛剥离可引起子宫出血，因着床处肌层较薄且为瘢痕组织，肌壁收缩不良，断裂的血管不易闭合。出血淋漓或持续，时多时少，或突然大量出血，甚至迅猛如泉涌，导致血压下降、休克。②出血局部淤积：出血与停止发育的孕囊混合形成包块，包块随出血增加而长大，最终导致子宫破裂，腹腔内出血。;③出血流入宫腔：出血向宫腔扩展可导致宫腔积血，容易误诊为胎停育、难免流产、不全流产及葡萄胎等异常。④出血淤积颈管：出血未及时流出而淤积在宫颈管内，宫颈膨大，可误诊为宫颈妊娠、难免流产等异常。;1.早期子宫破裂：孕卵在瘢痕裂隙深处着床发育，由于囊腔扩张，突破菲薄的肌层，甚至浆膜层，导致子宫破裂及腹腔内出血。;2.中、晚期出血：孕囊若向峡部及宫腔生长，继续发育，迟早会发生胎盘前置、胎盘植入及一系列与之相关的妊娠中、晚期和分娩期并发症，如晚期流产、早产、子宫破裂、分娩后胎盘不剥离或剥离面大出血等。;剖宫产子宫切口瘢痕妊娠的临床表现因受精卵着床部位、种植深浅、有无出血、出血时间长短及出血量多少等而不同。;

1.正常早孕反应：与正常宫内孕无区别。

2.阴道出血：患者就诊时可无任何异常出血。若有出血，常常是就诊的主要症状，可以表现为以下几种不同形式：;①自然情况下：阴道出血淋漓或持续不断，出血量不多或似???经样，或突然增多，或表现为突然大量出血，有大血块，血压下降，甚至休克。②人工流产手术后：表现为手术中大量出血不止，涌泉状甚至难以控制，短时间内出现血压下降甚至休克。也可表现为术后出血持续不断或突然增加。;③药物流产后：用药后常无明显组织排出或仅有少量膜样组织排出。药流后阴道出血持续不净或突然增加，行清宫手术时发生大出血。;大多为轻微腹痛或无腹痛。如短时间出血较多，可出现失血休克症状。;大多无特殊体征，发生大出血或子宫破裂时，出现相应体征。;B超检查是确定CSP诊断的可靠且简便的检查手段，经阴道超声更利于观察孕囊与子宫剖宫产切口瘢痕的位置关系；经腹部超声则利于了解孕囊或团块与膀胱的关系，测量局部肌层的厚度；两种超声联合检查可以更全面了解病情。;

1.子宫腔与颈管内未见孕囊，可见内膜线。

2.子宫峡部前壁内见孕囊或不均质团块。

3.瘢痕处肌层连续性中断，肌层变薄，与膀胱间隔变窄。

4.彩色多普勒血流显像（ColorDopplerFlowImaging，CDFI）显示孕囊或不均质团块周围有血流，流速增加。;血HCG值与正常妊娠没有差别，或因胚胎停育而低于正常。临床上血HCG测定主要用于监测治疗效果。;一般不作为常规检查方法，仅在特殊疑难病例，诊断困难时应用。;;1.子宫峡部妊娠

泛指所有孕卵着床于子宫峡部包括侧壁或后壁的妊娠，因此可以没有剖宫产史。孕囊向宫腔生长，峡部肌层连续性多无中断，子宫形态正常。;2.宫颈妊娠

临床表现与CSP相似，易混淆，主要依靠B超检查鉴别。宫颈妊娠时，宫颈均匀性膨大使整个子宫呈上小下大的葫芦状，病变局限于宫颈，不超过内口，宫颈内口闭合，峡部无膨大。宫颈管内可见孕囊样回声，较少见胚芽、胎心，胚胎多停止发育。有出血者可为不均质中、低回声团。宫腔内膜线清晰而无孕囊。子宫峡部肌层连续、结构正常。;3.宫腔内妊娠的难免流产

难免流产时阴道出血常伴有阵发性腹痛，并逐渐加重，很少有严重大量出血。B超显像有助于鉴别，孕囊一般在宫腔内，也可移至宫腔下部甚至颈管内，但与宫腔内组织相连。宫腔可有积血，宫颈内口多开张，但峡部无明显膨大，子宫峡部前壁肌层连续。孕囊排出后出血即明显减少，腹痛消失，B超随访子宫很快恢复正常形态。;4.宫腔内妊娠的不全流产

阴道流血伴有组织物排出，此后持续出血，可有轻微腹痛。B超显像不全流产时子宫小于停经周数，宫腔内有不均质回声，也可伴有囊区，峡部不膨大，前壁峡部肌层连续。;5.滋养叶细胞疾病

CSP有出血淤积宫内时，有可能与葡萄胎混淆。葡萄胎时子宫可明显增大，软。B超显像宫腔内多呈蜂窝状或落雪状、不均质回声，部分性葡萄胎时尚可见孕囊样结构，无峡部扩张和膨大，子宫前壁峡部肌层连续