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下颌优先于双颌正颌手术中运用的研究进展

正颌手术是矫治牙颌面畸形的重要手段，数十年来，双颌正颌手术的上、下颌手术顺序，一直存在争议。早期多采用上颌优先，这与截骨段间的固定方式为钢丝结扎，其精确性与稳定性较差有关。随着十九世纪70年代坚固内固定技术的问世，截骨段间固定的精确性和初期稳定性明显提局1OLindorf等于1978年首次提出了下颌优先的双颌正颌手术顺序，他们指出下颌优先可提高模型外科与手术效果的匹配度。目前，越来越多的研究发现下颌优先相对上颌优先具有很多优点，但上颌优先和下颌优先的运用范围和术后效果等方面仍存在很多争议。本文综述下颌优先的临床运用及其研究进展，为临床上双颌正颌手术顺序的选择提供参考。

L下颌优先有利于术中维持鼻的外形参考鼻的外形参考对于正颌外科十分重要，面部的多种审美标准，均与鼻的外形有关。LeFortI型骨切开术可能会改变鼻的外形参考，影响医生的术中判断。被截断的上颌骨截骨段根据术前设计的移动，会改变鼻的外形。Allar等发现，上颌骨截骨段前徙会导致鼻尖抬高、鼻长度减少、鼻底变宽以及鼻唇角的减小。Sawh-Martinez等发现，上颌骨前徙、顺时针和逆时针旋转都会对鼻唇沟形态有不同程度的影响，且逆时针旋转影响最大。上颌手术后会导致上颌术区的肿胀，且肿胀程度随手术时间延长而加重。

上颌术区肿胀也会影响鼻的形态，且可能因双侧术区的不对称肿胀，出现鼻尖点偏斜的情况，干扰手术者对面中线的判断。这些均会影响上颌定位和固定的精确性，并影响之后进行的下颌手术的精度。因此，下颌优先有利于保持术中鼻的外形参考，提高正颌手术的精度。需注意经鼻入路的麻醉插管及其固定，也会因牵拉而影响鼻的外形参考，在选择麻醉插管的类型及其固定方式时需加注意。

.下颌优先有利于震突的位置稳定和复位下颌优先可减少或防止术中、术后既突的彳立置变化，获得良好的手术效果并减少复发的可能。以骨性n类牙颌面畸形为例的双颌正颌手术，常需进行双颌的逆时针旋转。假设选择上颌优先，上颌骨截骨段逆时针旋转后，上、下颌后牙区早接触，可能导致术中下颌骨向前下移动或顺时针旋转。其踝突的位置也会发生改变，沿关节前斜面向前下滑动。在术中利用下颌定位上颌骨截骨段时，如未将牒突复位到正确位置，就会导致上颌骨截骨段的最终位置与手术设计产生偏差。

既突位置的复位，多凭手术医生的经验，且术中很难验证。行下颌手术时，上颌骨截骨段的位置偏差也会造成下颌骨截骨段的定位和固定出现偏差。由此导致的上、下颌骨的位置不准确，不仅会影响手术效果，加重术后复发，甚至出现题下颌关节(temporomandibular,TMJ)病症。

下颌优先可防止上述上、下颌后牙区早接触及下颌骨和既突移动等问题，减少或防止术中、术后既突的位置变化,有利于维持TMJ的稳定,获得良好的手术效果并减少复发的可能。Liebregts等发现：下颌优先时下颌骨旋转会更精确，能更好地维稳TMJ,提高手术精度并减少复发。Perez等的研究也指出下颌优先能更好地在术中、术后维稳TMJ,适用于有TMJ疾病的病例。

因为口腔颌面部蜂窝组织间隙相互连通，所以上颌手术过程中的出血会因重力作用经由颗下间隙向面侧深区积累，沿翼外肌流入TMJ周围，造成其局部的肿胀。严重的肿胀会压迫TMJ周围肌肉、筋膜和韧带等软组织，影响既突在关节窝内的位置。下颌优先会防止由于TMJ周围肿胀对踝突位置的影响，提高手术的精准度。

.下颌优先适用于需要与TMJ手术同期进行的双颌正颌手术这类手术涉及到TMJ手术、上颌手术和下颌手术，这3个手术过程的顺序问题。首先，如将TMJ手术放在上颌、下颌正颌手术间进行，这种手术顺序虽理论上可行，但因手术切口类型的不同，会造成很多临床操作的问题。其次，TMJ手术会造成既突位置的改变，假设先行下颌手术、再行TMJ手术，由于踝突位置的改变，就可能会导致下颌骨位置与设计不符合和面型及咬合不良等问题。因此，临床上常先进行清洁切口的手术，即TMJ手术，再行正颌手术。

行TMJ手术后，假设采用上颌优先，因TMJ手术后既突位置改变而引起的下颌位置改变，会造成依据下颌定位的上颌截骨段定位和固定不准确，进而导致随后进行的下颌截骨段定位和固定不准确。而在TMJ手术后行下颌手术，下颌截骨段的定位和固定是根据尚未手术的上颌来确定，因而提高了手术的精度。因此，最合理的手术顺序应该是先行TMJ手术，然后行下颌手术，最后行上颌手术。

.上颌需逆时针旋转或双颌均需前徙时，下颌优先有利于中间牙合板的制作、放置和颌间固定(maxillomandibularfixation,MMF)尽管个性化的3D打印导板在正颌外科开始逐渐应用，在双颌正颌手术过程中利用牙合板确定上、下颌骨的位置