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人体器官捐献登记表

尊敬的捐献者：

感谢您对人体器官捐献事业的关注和支持！为了确保登记信息的准确性和保密性，请您仔细填写以下内容。

一、个人基本信息

1.姓名：

2.性别：

3.年龄：

4.身份证号码：

5.联系电话：

6.地址：

7.电子邮件：

二、健康状况

1.请确认您的健康状况（是/否）：

2.是否有慢性疾病（是/否）：

若是，请详细说明疾病名称和诊断时间：

3.是否曾经接受过器官移植（是/否）：

若是，请详细说明移植部位和手术时间：

4.是否有家族遗传病史（是/否）：

若是，请详细说明疾病名称和患病亲属关系：

5.是否有感染性疾病（是/否）：

若是，请详细说明疾病名称和感染时间：

三、器官捐献意愿

请您在下面选择适用的选项：

1.我同意无偿捐献以下器官（可多选）：

-心脏

-肝脏

-肾脏

-肺部

-胰腺

-小肠

-角膜

-骨髓

-其他（请具体说明）：

2.我同意无偿捐献器官时，是否同意捐献给任何需要的人（是/否）？

若否，请具体说明所希望捐献的人群：

3.我同意无偿捐献器官时，是否同意用于科研目的（是/否）？

四、法律事项

1.我确认我具备完全的民事行为能力，并自愿参加人体器官捐献事业。

2.我同意我的器官临终时按照法律规定的程序和标准进行取用。

3.我同意在捐献器官时，不会因此向任何一方索要报酬或利益。

4.我同意将捐献的器官用于人体器官移植或科研等相关用途，为促进医学进步和救助他人做出贡献。

5.我同意遵守相关法律法规和医院的规定，以确保捐献事项的合法性和安全性。

五、信任联系人

请提供一个您信任的亲属或朋友的联系信息，以备紧急联系：

1.姓名：

2.联系电话：

请仔细核对所填写的信息，确保准确性。您的个人信息将被严格保密，仅用于器官捐献事宜。

感谢您的支持和参与！您的无私奉献将帮助更多的人重获新生。如果您有任何疑问或需要进一步的咨询，请随时与我们联系。

最后，再次感谢您的爱心和无私！祝您身体健康，幸福美满！

（注：以上登记表仅为模拟表格，不代表实际登记表格内容。根据实际情况，登记表格的内容可能会有所差异，请以相关机构的官方表格为准。）