限额以下小型房屋建筑工程备案信息登记表.pdfVIP

附件5

上海市限额以下小型房屋建筑工程

备案信息登记表

（范本）

一、工程基本信息

工程名称工程地点

组织机构代码

业主名称

（身份证号码）

业主单位负责人身份证

联系电话

姓名号码

组织机构代码

建设单位名称

（身份证号码）

建设单位身份证

联系电话

项目负责人姓名号码

施工单位名称组织机构代码

施工单位项目负身份证

联系电话

责人号码

身份证

安全管理人员联系电话

号码

工程类别（在对应1.装饰装修工程（含原装饰装修内容拆除）□2.房屋建筑工程（新建

项目上打√）□改、扩建□）3.其他工程□

建设规模（建筑面积、合同额等指标）

主要施工范围和

内容

计划工期年月日-年月日

是□否□在设有人员密集场所的建筑进行施工

是□否□含基坑、有限空间作业、起重吊装等施工内容

风险等级是□否□变动建筑主体结构和承重结构

是□否□涉及动火作业

高风险/一般风险

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建设工程安全生

产责任保险保单

号

二、业主或其授权的建设单位应提供的资料

1.有关权属、身份材料。□

2.安全生产承诺书。□

3.工程委托合同或者协议书。□

4.规划部门手续或意见（新、改、扩等需规划部门同意的小型房建工程需提供）。□

5.施工组织方案。（仅高风险限额以下小型房屋建筑工程需提供）。□

6.建设工程安全生产责任保险保单（仅高风险限额以下小型房屋建筑工程需提供）。□

7.施工企业有效的施工企业资质证书及安全生产许可证，以及企业法定代表人出具的项目负

责人书面授权委托书。（仅高风险限额以下小型房屋建筑工程需提供）□

8.原设计单位或者具有相应资质等级的设计单位出具的设计文件。（仅涉及变动建筑主体或

者承重结构的，需提供）□

三、备注

1.业主或其授权的建设单位应准确提供工程基本信息，确认是否归属高风险限额以下小型房

屋建筑工程。

2.业主或其授权的建设单位应如实提供相关资料，并由业主承担相关法律责任。

3.本表一式两份，登记机构和办理人各留一份。

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