2022不典型自身免疫性肝病患者的早诊早治全文.docxVIP

2022不典型自身免疫性肝病患者的早诊早治(全文)自身免疫性肝病主要包括以肝细胞损伤为主的自身免疫性肝炎(AIH)、以胆管损伤为主的原发性胆汁性胆管炎(PBC)及原发性硬化性胆管炎(PSC),也包括具有上述两种疾病主要特征的重叠综合征，近来IgG4相关肝胆疾病也被列入此类。以下将阐述一些易被忽视的不典型自身免疫性肝病特征，以便及早认识并给予及早诊治。

1自身免疫性肝炎(AIH)典型AIH多见于中老年女性，特点是血清中可检测到自身抗体、高免疫球蛋白G(IgG),肝组织学上以界面性肝炎、浆细胞浸润、玫瑰花结及肝细胞穿入为特点。确诊病例的诊断标准：AIH简化诊断标准⑴评分＞7分，AIH综合诊断积分系统(1999年)评分⑵治疗前216分，治疗后218分；可能病例的诊断标准：AIH简化诊断标准评分=6分，AIH综合诊断积分系统(1999年)评分治疗前10-15分，治疗后经2~17分。AIH患者多数为慢性、隐匿起病，但也可急性发病，如不及时诊治可发展为重症，甚至引起急性肝衰竭；有些合并病毒性肝炎，容易被忽视；有些与药物性肝损伤(DILI)伴免疫现象较难区别。

1.1急性及急性重症AIH(AS-AIH)急性AIH特点：急性起病，既往无肝病史，病程＜30d,临床病症明显。血清ALT高于5倍正常值上限(ULN),胆红素水平＞2mg/dL,病

PBC患者进入第四阶段是可能有病情进展的加速期胆红素快速上升，出现各种相关并发症。但假设患者治疗后病情稳定，突然出现黄疸快速上升，需除外合并DILI、合并病毒性肝炎、饮酒、服用保健品。笔者团队曾对此有相关报道［32),在解除或控制病因后,肝功能恢复。故对于肝功能稳定PBC患者出现短期内肝功能损伤急性加重，在排除重叠综合征后，需考虑上述因素，防止肝移植。

2.6非硬化门静脉高压PBC典型PBC患者后期至肝硬化时出现黄疸、门静脉高压，但一些患者未出现黄疸就出现门静脉高压，食道、胃底静脉曲张。文献阳报道抗着丝点抗体阳性是门静脉高压开展的一个重要危险因素。对于抗着丝点抗体阳性患者需注意门静脉高压的相关检查，早期发现，早期预防。笔者团队研究964例PBC患者，抗着丝点抗体阳性率26.6%,首诊时虽消化道出血率明显高于阴性患者，但临床指标(AST、TBiLGGT、WBC、PLT、IgG)低于阴性患者。

3原发性硬化性胆管炎(PSC)PSC是一种伴随慢性胆汁淤积的自身免疫性肝病，发病年龄高峰约为40岁，以男性患者为主，男女之比约为2:1f影像学表现胆管局灶性或节段性狭窄【3nPSC的诊断主要基于肝功能慢性胆汁淤积指标ALP异常，胆道造影显示肝内外胆管多灶性狭窄，狭窄上端的胆管可扩张呈串珠样表现，可累积肝内、肝外或肝内外胆管同时受累，33%?85%患者可检测到抗中性粒细胞胞浆抗体。但也存在不典型PSCz包括小胆管PSC、儿童PSC及PSC-AIH重叠综合征。

小胆管PSC5%?10%的PSC患者表现为小胆管病变,特点是临床病症及生化指标提示胆汁淤积表现，患者胆道造影无异常，肝组织病理检查是诊断小胆管PSC患者必要手段，典型组织学改变为胆管周围洋葱样向心性纤维组织增生。我国2021年PSC诊断及治疗指南［35）推荐的小胆管PSC诊断标准为：Q）近期胆管影像学无明显异常改变；⑵典型PSC肝脏组织病理学改变；（3）除外其他因素所致胆汁淤积。如果患者胆管影像学无异常，肝脏组织学PSC特点不典型，但患者有胆汁淤积的生物化学证据同时存在炎症性肠病临床表现或组织学证据时也可诊断小胆管PSCe

PSC-AIH重叠综合征已诊断PSC患者，如肝功能结果除ALP、GGT升高外，ALT、AST也明显升高，并且伴IgG明显升高者，需进一步行肝组织病理检查，以明确是否重叠AIHO文献【36-3引报道1.4%?17%的PSC患者合并AIH,胆管造影显示胆管改变同PSC,临床表现、生物化学及组织学表现同

AIH,多见于儿童及青年［39J,在超过75%的PSC-AIH重叠综合征患者中可检测到ANA,通常伴有界面性肝炎。此类患者需加用激素治疗，对激素应答良好的PSC-AIH重叠综合征患者，预后较典型PSC好,如对激素治疗效果欠佳时，需行胆管造影以及肝组织活检再次评估14叫儿童PSC

患者常具有以下特点：Q)同时伴有AIH和硬化性胆管炎，具有更高的血清转氨酶水平，被称之为自身免疫性硬化性胆管炎。所以儿童PSC应注意识别伴随发生的AIHO(2)与成人不同的是儿童检测GGT判断是否存在胆汁淤积，因为儿童骨骼生长发育可以出现血清ALP升高。儿童PSC合并AIH者可考虑糖皮质激素或免疫抑制剂治疗。单纯PSC的治疗原那么与成人PSC一致,目前尚