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一例骨科个案护理

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目录

CATALOGUE

02

护理评估

03

护理问题识别

04

护理计划与实施

05

护理效果评价

06

总结与建议

01

案例介绍

01

案例介绍

PART

性别与年龄

长期从事重体力劳动，日常活动强度较高，存在潜在的骨骼劳损风险。

职业与生活习惯

既往健康状况

无重大慢性病史，但曾有轻微关节疼痛史，未系统治疗。

患者为成年男性，处于骨骼发育成熟阶段，骨密度及代谢水平需重点关注。

患者基本资料

诊断与病史

主要诊断

左侧股骨中段粉碎性骨折，伴随周围软组织挫伤，需评估神经血管损伤情况。

01

辅助检查结果

X线显示骨折线呈螺旋形，CT三维重建确认骨折移位程度，MRI排除韧带撕裂。

02

相关病史

患者自述受伤前无明确外伤史，但近期偶有下肢乏力感，可能与疲劳积累有关。

03

入院时血压、心率处于正常范围，但疼痛评分较高，需紧急镇痛处理。

生命体征

左下肢主动活动受限，被动活动疼痛明显，足背动脉搏动可触及。

肢体功能评估

首要解决疼痛控制与患肢固定问题，同时预防深静脉血栓及压疮等并发症。

护理优先级

入院情况概述

02

护理评估

PART

通过主动和被动运动测试评估患者关节活动范围，记录是否存在僵硬、挛缩或活动受限，重点关注手术或损伤部位的功能恢复情况。

身体功能评估

关节活动度检查

采用徒手肌力评定或器械检测肌肉力量等级，观察患者完成日常动作（如行走、抓握）时的疲劳程度，判断是否存在肌力下降或代偿性动作。

肌力与耐力测试

通过单腿站立测试、步态观察等评估患者静态与动态平衡能力，识别步态异常（如跛行、拖步）及潜在跌倒风险。

平衡与步态分析

疼痛与不适评估

疼痛强度量化

伴随症状观察

疼痛诱因与缓解因素

使用视觉模拟量表（VAS）或数字评分法（NRS）记录疼痛程度，明确疼痛性质（锐痛、钝痛、放射性疼痛）及发作规律（持续性、间歇性）。

详细询问疼痛是否与体位改变、负重或活动相关，评估冷敷、药物或休息等干预措施的效果，为个性化镇痛方案提供依据。

记录患者是否伴随肿胀、发热、麻木或刺痛感，鉴别疼痛是否由炎症、神经压迫或其他并发症引起。

风险因素筛查

02

压疮风险筛查

采用Braden量表评估患者营养状态、活动能力及皮肤湿度，针对长期卧床或石膏固定患者重点监测骨突部位皮肤完整性。

感染征兆监测

观察手术切口或创伤部位是否存在红肿、渗液、异味，定期检测体温及白细胞计数，早期识别潜在感染并干预。

01

深静脉血栓（DVT）风险评估

结合Caprini评分表，评估患者卧床时间、凝血功能、既往血栓史等高风险因素，制定预防性抗凝或物理加压措施。

03

护理问题识别

PART

主要护理诊断

疼痛与骨折或软组织损伤相关

患者因骨折或创伤导致局部持续性或活动性疼痛，需评估疼痛程度、性质及影响因素，制定个体化镇痛方案，包括药物和非药物干预措施。

活动受限与肢体固定或功能障碍相关

患者因石膏固定、牵引或术后制动导致关节活动度下降，需早期介入康复训练，预防肌肉萎缩和关节僵硬。

皮肤完整性受损风险与长期卧床或外固定压迫相关

需定期检查骨突部位皮肤状况，使用减压垫并指导患者翻身技巧，避免压疮发生。

潜在并发症分析

深静脉血栓形成

因制动导致血流缓慢，需监测下肢肿胀、皮温变化，鼓励踝泵运动，必要时遵医嘱使用抗凝药物。

01

感染风险

开放性骨折或术后切口可能引发感染，需观察局部红肿、渗液及体温变化，严格执行无菌操作和伤口护理。

02

神经血管损伤

骨折移位或固定过紧可能压迫神经血管，需评估肢体远端感觉、运动和血液循环，及时调整外固定松紧度。

03

护理优先级确定

功能康复计划

生命体征与急性疼痛管理

将深静脉血栓、感染等高风险问题列为重点监测内容，实施预防性护理措施并记录效果。

优先稳定患者呼吸、循环功能，控制剧烈疼痛以降低应激反应，避免继发性损伤。

根据骨折类型和愈合阶段，联合康复团队制定渐进性活动方案，促进肢体功能最大程度恢复。

1

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3

并发症预防

04

护理计划与实施

PART

护理目标设定

减轻疼痛与不适

通过药物管理、体位调整及物理疗法，有效控制患者因骨折或术后引起的疼痛，确保患者舒适度。

促进功能恢复

制定个性化康复计划，包括关节活动度训练、肌力强化及步态训练，帮助患者逐步恢复肢体功能。

预防并发症

密切监测感染、深静脉血栓、压疮等风险，采取预防性护理措施如定期翻身、抗凝治疗及伤口护理。

提升患者及家属参与度

通过健康教育指导患者及家属掌握自我护理技巧，如正确使用支具、居家康复方法及应急处理流程。

根据医嘱按时给予镇痛药物，结合冷敷、热敷等非药物疗法；评估疼痛评分并记录效果，及时调整干预方案。

严格执行无菌操作更换敷料，观察伤口愈合情况；监测体温及炎症指标，早期识别感染征象并上报医生。

在病情稳定后，协助患者进