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药房药店医保工作自查整改报告(3篇)

根据国家医保局《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》及省市医保经办机构年度考核要求，我店于2023年X月X日至X月X日组织开展医保工作全面自查，重点围绕药品管理、医保结算、政策执行等核心环节，通过系统数据比对、台账核查、现场巡查等方式，累计自查医保结算记录3268条、药品进销存数据1560条、处方药销售记录892条，发现存在以下问题并制定整改措施：

一、药品管理环节问题整改

1.药品进销存管理不规范问题：自查发现3类药品存在进销存数据不符，其中阿莫西林胶囊（0.25g*20粒）实际库存较系统记录少3盒，复方甘草片（100片/瓶）系统显示滞销但实际已售罄，葡萄糖注射液（500ml:5%）存在2笔采购记录未及时录入医保进销存系统。原因分析：养护员未执行每日盘点制度，采购验收与系统录入存在时间差，部分拆零药品未建立专门台账。整改措施：①建立每日小盘点+每月大盘点制度，养护员每日下班前对当日动销药品进行数量核对，每月5日前完成全品类盘点并形成《药品盘点差异分析报告》；②启用药品拆零销售管理系统，对拆零药品单独建立电子台账，记录最小包装销售数量及剩余库存；③采购验收实行双人核对机制，验收员核对药品批号、有效期、生产厂家后签字确认，信息员同步录入系统，确保采购数据2小时内完成系统更新。

2.处方药销售管理问题：抽查发现12张含麻醉药品、精神药品的处方未标注临床诊断，其中盐酸曲马多片（50mg*10片）3张处方超7日常用量，布洛芬缓释胶囊（0.3g*20粒）作为处方药存在2笔无处方销售记录。原因分析：部分药师对处方管理办法掌握不熟练，夜间值班期间为方便患者简化处方审核流程。整改措施：①组织处方审核专项培训，重点学习《处方管理办法》中四查十对要求，考核合格后方可上岗；②在医保结算系统中设置处方审核拦截功能，对超剂量、超疗程处方自动提示，需经执业药师双人复核后方可销售；③建立处方留存电子档案库，对纸质处方进行扫描存档，保存期限延长至5年，每日由质量负责人随机抽查20张处方审核记录。

3.医保目录药品管理问题：自查发现5种非医保目录药品混放于医保专区，其中蛋白粉（乳清蛋白型）、维生素E软胶囊（保健品类）存在使用医保电子凭证结算记录23笔，金额合计1865.8元。原因分析：新入职营业员对医保目录掌握不全面，药品陈列调整后未及时更新标识。整改措施：①重新划分医保与非医保药品陈列区域，设置红底白字医保目录药品标识牌，非医保药品统一标注自费字样；②制作《2023版医保药品目录速查手册》，按适应症分类汇编常用药品医保属性，组织全员开展目录背诵考核；③在收银系统中增加医保属性校验功能，结算时自动提示非医保药品，需患者签字确认后方可使用自费结算。

二、医保结算环节问题整改

1.医保结算数据准确性问题：通过医保智能审核系统比对，发现6笔结算记录存在项目串换，将中药饮片代煎服务费串换为中药饮片项目结算，涉及金额320元；8笔门诊慢性病处方超限定支付范围，其中高血压患者开具的甲钴胺片未标注神经病变诊断。原因分析：结算员对医保支付政策理解存在偏差，慢性病处方审核未关联诊断信息。整改措施：①建立医保结算审核三级复核制度，结算员初审、医保专干复审、店长终审，重点核查项目匹配度及适应症范围；②在HIS系统中关联慢性病患者诊断信息，对超限定支付范围的药品自动弹出提示框，需上传相关诊断证明后方可结算；③每月抽取5%的医保结算单进行人工复核，形成《医保结算问题分析月报》，对重复出现的问题纳入绩效考核。

2.医保电子凭证使用管理问题：自查发现3台医保结算终端存在未及时更新医保电子凭证解码模块的情况，导致5名参保人员无法正常刷码结算；2笔结算记录存在代刷医保卡现象，实际购药人与医保凭证持有人不一致。原因分析：设备维护人员未定期检查系统更新，对代刷行为缺乏有效识别手段。整改措施：①制定医保结算设备周检制度，每周一由设备维护员检查终端系统版本、网络连接、解码功能，确保医保电子凭证实时结算成功率达100%；②在结算台安装人脸识别系统，实行人证码合一验证，系统自动比对购药人面部特征与医保凭证注册信息，不一致时暂停结算并提示人工核实；③对代刷医保卡行为建立黑名单制度，发现1次暂停该医保凭证结算权限3个月，年度累计3次上报医保经办机构处理。

3.医保费用结算公示问题：门店医保政策公示栏未及时更新2023年新版医保目录调整内容，其中3种谈判药品的支付标准仍为旧版价格；医保结算清单中个人自付统筹支付等项目标注不清晰，32%的参保患者反映无法直观了解费用构成。原因分析：政策更新信息传达滞后，公示材料设计未考虑患者阅读体验。整改措施：①设立医保政策信息专员，负责每日接收医保经办机构通知，24小时内更新公示内容，重点标注药品支付标准调整情况；②重新设计医保结