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临床脑梗死患者手术时机、出血风险评估及药物管理策略

指南建议及手术时机

相关指南指出：

对于长期接受抗血小板药物治疗的缺血性脑卒中/TIA患者，其围手术期停药后血栓栓塞的风险，可以按照围手术期脑卒中/TIA再发风险分级流程图进行风险分级；对于合并颅内外血管狭窄的患者，可申请相关外科、神经内科、神经外科、麻醉科、血管外科等多学科会诊，形成非心脏手术时机、手术方案以及围手术期血栓栓塞风险的综合评估及处理意见。

9个月内的缺血性脑卒中与择期非心脏手术后严重心血管不良事件相关。

1)择期手术尽量推迟至发病9个月之后进行。若手术无法推迟，则至少在缺血性脑卒中/TIA事件1个月后进行。

2)拟行非心脏大手术的患者，若术前6个月内曾发生缺血性脑卒中/TIA,且颅外颈动脉狭窄≥50%,术前要进行颈动脉再血管化治疗。对于无症状性颅外颈动脉狭窄患者行非心血管外科手术，术前不进行预防性再血管化治疗。

3)进行双抗的患者(如症状性颅内外血管狭窄但未行再血管化治疗的患者)需要完成双抗治疗后再进行择期手术。

4)颈动脉支架术后患者的择期手术尽量推迟至支架植入1个月后进行。

5)单纯冠状动脉普通球囊扩张后至少2周再行择期手术，植入金属裸支架后至少1个月再行择期手术，植入药物洗脱支架后至少

3个月再行择期手术，药物涂层球囊术后至少1个月再行择期手术。如需手术，需评估围手术期出血风险、围手术期血栓风险以及服用抗血小板药物的特点来确定抗血小板药物停用和恢复的时机。

出血风险评估

出血风险包括手术及有创操作相关的出血风险以及患者出血风险。

关于手术或有创操作出血风险分级都是经验性的。但分级越详细，可操作性越差。一般来说，超过45min的手术操作以及在重要部位(如脑和心脏)、血运丰富的器官(如肝脾)或大血管、纤溶活跃部位(如泌尿系统)等进行的手术或有创操作应视为有高危出血风险。

而皮肤科小手术、白内障手术、拔牙、无症状性颈动脉狭窄手术、心脏起搏器或心律转复除颤器植入术、冠状动脉造影、胃肠道内窥镜检查等常见的手术和操作的出血风险很低(0%～1%)。

《NEJM循证》曾发表综述和我国《抗血栓药物围手术期管理多学科专家共识》对手术/有创操作相关出血的风险有较为详细的分级。

抗板患者可以参照PRECISE-DAPT评分表进行患者出血风险分级。手术出血风险分级与患者出血风险分级结果不一致时取风险较高的分级。

卒中再发的风险评估

非心源性缺血性脑卒中/TIA患者的围手术期卒中再发风险分级如下表。

不合并颅内外责任血管狭窄(狭窄

50%)

发病时间3个月以上

Essen≥3分：中危

Essen3分：低危

发病时间3个月以内

高危

合并颅内外非责任血管狭窄

MDT评估

合并颅内外责任血管狭窄(狭窄≥

50%)

未行再血管化治疗

发病6个月内属于高危，发病6个月以上属于中高危

已行再血管化治疗

介入治疗患者参考冠脉介入治疗患者行血栓栓塞风险分级或MDT评估，内膜剥脱患者行MDT评估

脑卒中患者围手术期药物管理策略

01、使用阿司匹林治疗的患者：

出血风险低：牙科、皮肤手术或白内障手术可继续使用。出血风险较高：若血栓事件风险为低危，术前停用阿司匹林。若血栓风险为中危和高危，可继续使用阿司匹林。

02、服用P2Y12抑制剂的患者：

出血风险低：血栓低风险术前停药。牙科、皮肤手术或白内障手术继续使用。伴有血栓中高风险时，应考虑继续使用。出血风险较高：停用。伴有血栓高风险时，应考虑桥接替罗非班。

03、进行双抗的患者，应在完成双抗疗程后再进行择期手术。

脑卒中患者围手术期抗栓药物的管理需要在评估完患者的血栓栓塞风险以及围手术期出血风险后个体化。一般来说，阿司匹林不需要中断，高出血风险手术且血栓风险较低的患者可以中断。氯吡格雷在血栓和出血都是高风险时需要中断，必要时桥接。

详细情况可见下表：

出血风险

血栓低风险

血栓中风险

血栓高风险

阿司匹林

P2Y12抑制剂

阿司匹林

P2Y12抑制剂

阿司匹林

P2Y12抑制剂

低风险

继续

停用

继续

继续

继续

继续

高风险

停用

停用

继续

停用

继续

停用后桥接

说明：

a研究表明，在冠状动脉旁路移植(CABG)手术前手术前约5天中断氯吡格雷或替格瑞洛可以最大限度地减少出血风险，且不会增加

心血管事件的发生率。

b桥接指的是术前5d停用氯吡格雷，术前72h至术前4～6h持续输注替罗非班。

c根据抗血栓药物围手术期管理多学科专家共识，术后24～72h恢复用负荷剂量。根据2022ACCP围手术期抗栓治疗指南，建议在手术/操作后24h之内重启抗血小板药物(有条件的建议，证据的确定性很低)。