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糖尿病患者代谢功能障碍相关脂肪性肝病的筛查和早期干预完整版

代谢功能障碍相关脂肪性肝病(MASLD)曾用名为非酒精性脂肪性肝病(NAFLD),是糖尿病患者(尤其是2型糖尿病合并肥胖者)中常见但常被忽视的疾病。传统上，糖尿病并发症的监测聚焦于视网膜病变、肾病和神经病变，肝脏健康未受到足够重视。然而，约2/3的2型糖尿病患者存在肝脂肪变性。此类患者面临代谢相关脂肪性肝炎(MASH)、肝硬化、肝细胞癌(HCC)及肝脏相关死亡的高风险，同时与肝外癌症、心血管疾病及糖尿病进展密切相关，严重影响生活质量(表1)。鉴于MASLD患病率上升及认知缺口，美国糖尿病学会(ADA)发布本共识报告，呼吁对糖尿病前期或2型糖尿病患者(尤其是肥胖者)进行肝纤维化筛查和风险分层，阐明命名变更的原因、风险分层方法、治疗与监测方案、跨专业管理模式及饮酒对肝脏的影响，旨在推动将肝纤维化筛查纳入标准诊疗流程，改善患者预后。

1临床定义与命名变更：从NAFLD到MASLD

近期，美国肝病学会(AASLD)、欧洲肝病学会(EASL)和拉丁美洲肝病学会(ALEH)达成共识，将“非酒精性脂肪性肝病”更名为“代谢功能障碍相关脂肪性肝病”。MASLD被定义为：存在至少一项心血管代谢危险因素(如糖尿病前期或2型糖尿病),且无其他可识别的继发性病因的脂肪性肝病。同样，“非酒精性脂肪性肝炎”已被更名为“代谢相关脂肪性肝炎”。新命名(MASLD和MASH)旨在突出胰岛素抵抗和代谢功能障

碍在发病机制中的致病作用，并消除“非酒精性”和“脂肪性”可能带来的污名化。此外，通过在定义中纳入至少一项心脏代谢危险因素来作为实用诊断的辅助依据。

2流行病学：问题严重程度

全球约38%的成年人受MASLD影响。在2型糖尿病患者中，MASLD

的患病率约为70%,其中35%发展为MASH,7%进展为肝硬化。全球MASLD的发病率达到49/1000人年，且MASLD患者2型糖尿病的发生风险是无MASLD人群的2倍。超重/肥胖和MASLD是糖尿病前期及2型糖尿病的重要预测因素。15%～38%的2型糖尿病患者合并高风险MASH。MASLD还与心血管疾病、慢性肾病和癌症风险的增加密切相关。全球MASLD患病率存在地区差异，东欧最高(80%),非洲最低(53%);同时种族差异明显，西班牙裔人群的患病率最高。肝纤维化是MASLD患者死亡的主要预测因素，合并2型糖尿病使死亡风险增加4倍。HCC是MASLD的严重临床结局，而糖尿病亦与肝移植的不良结局相关。MASLD

会显著降低患者生活质量，尤其影响其身体活动能力。

3诊断

3.1糖尿病前期和糖尿病患者肝纤维化筛查的理论依据

在高风险MASH患者中肝纤维化是筛查的主要靶标，因其是决定MASLD

患者肝脏和肝外其他器官结局的关键因素，且高风险MASH患者的肝纤维化风险更高。因此，建议对高风险人群进行筛查，以预防肝纤维化进展

和肝硬化的发生。

3.2糖尿病前期和2型糖尿病患者的肝脂肪变性诊断

肝脂肪变性的诊断始于病史采集和实验室检查。由于肥胖合并糖尿病前期或2型糖尿病患者肝脂肪变性的预检概率较高(≥70%),可直接进行肝纤维化风险评估，无需超声确认脂肪变性。因此，诊断重点已转向肝纤维化严重程度(即高风险MASH)的检测。振动控制瞬时弹性成像(VCTE)

中的受控衰减参数(CAP)可用于诊断脂肪变性，CAP值超过280dB/m高度提示脂肪变性。磁共振成像(MRI)是确认脂肪变性的金标准，主要包括MRI质子密度脂肪分数(MRI-PDFF)或质子磁共振波谱(1H-MRS)。

对于同时存在代谢危险因素和酒精摄入(女性20～50g/d,男性30～60g/d)的患者，应考虑潜在代谢和酒精相关脂肪性肝病的可能性。

3.3肝纤维化风险分层

2型糖尿病患者推荐采用两步法评估肝纤维化风险。第一步全面代谢评估并通过FIB-4评分(基于年龄、ALT、AST和血小板)进行初筛：FIB-41.3可排除进展期肝纤维化(阴性预测值≥90%);FIB-4≥1.3的患者需进一步评估，其中FIB-42.67提示显著肝纤维化(阳性预测值60%～80%)。第二步首选VCTE检测肝脏硬度(LSM):LSM8.0kPa的患者1～2年

随访1次，LSM8.0kPa的患者应转诊至肝病专科。若无法及时实施VCTE检查，可采用增强肝纤维化(ELF)检测：ELF7.7为肝纤维化低风险，ELF≥9.8提示进