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临床慢性肾脏病患者治疗药物选择及注意事项

对于慢性肾脏病(CKD)患者，应采取综合管理措施以延缓CKD的进展，在生活方式干预的基础上选择循证证据充分的药物进行治疗。

常用药物包括：血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素受体阻滞剂(ARB)、钠-葡萄糖协同转运蛋白-2(SGLT-2)抑制剂、胰高血糖素样肽-1受体激动剂(GLP-1RA)、非奈利酮和血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂(ARNI)等。

ACEI/ARB

作用机制：ACEI/ARB可抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统 (RAAS),减少血管紧张素Ⅱ,降低肾小球内压，改善高滤过，从而减少尿蛋白，发挥控制血压并保护肾脏的作用。

适用情况：UACR在30～300mg/g的糖尿病患者推荐使用ACEI或ARB;UACR300mg/g时，无论是否存在糖尿病，均推荐使用ACEI或ARB。

用法用量：

类别

药物

日剂量

(起始剂量～足量)

每日服药次数

ACEI

雷米普利

1.2～20mg/d

1

依那普利

2.5～40mg/d

2

福辛普利

10～40mg/d

1

卡托普利

25～300mg/d

2～3

贝那普利

5～40mg/d

1~2

赖诺普利

2.5～40mg/d

1

培哚普利

2.5～10mg/d

1

ARB

坎地沙坦

4～32mg/d

1

厄贝沙坦

150～300mg/d

1

氯沙坦

25～100mg/d

1

奥美沙坦

20～40mg/d

1

缬沙坦

80～160mg/d

1

麸米沙+

20~Qnmnld

1

主要不良反应：ACEI可引发刺激性干咳。ACEI或ARB可引起皮疹、低血压等，偶见血管神经性水肿及味觉障碍，长期应用可能导致高血钾。

禁忌证：绝对禁忌证为过敏、妊娠、高钾血症、双侧肾动脉狭窄、单肾肾动脉狭窄；相对禁忌证为没有可靠避孕措施的潜在育龄期女性。

注意事项：eGFR45mL/min/1.73m2者宜从小剂量开始；初

始应用或加量时，应在1～2周监测GFR和血清钾浓度。若血肌酐较基线值上升幅度30%,可继续使用；若超过基线水平30%,应及时停药并寻找原因；血清钾高时加用利尿剂或口服降钾剂；eGFR30mL/min/1.73m2时仍具有肾脏保护作用，不一定需要停药。

SGLT-2抑制剂

作用机制：阻断肾脏中的SGLT-2转运蛋白，减少葡萄糖重吸收，降低血糖；减轻肾小管对钠的重吸收，降低肾小球滤过压力，有助于减少蛋白尿，延缓肾脏病进展。

适用情况：合并2型糖尿病且eGFR≥20mL/min/1.73m2的

CKD患者；eGFR≥20mL/min/1.73m2且ACR≥200mg/g,或心

力衰竭(无论白蛋白尿水平如何)CKD成人患者；eGFR20～45mL/min/1.73m2且尿ACR200mg/g的成人患者。

用法用量：

eGFR

(mL/min/1.73m2)

【达格列净】推荐剂量

45或更高

用于改善血糖：起始剂量5mgqd;需要额外增加血糖控制的患者，剂量可增加至10mgqd。

用于治疗心衰或CKD:起始剂量10mgqd。

25至低于45

10mgqd

低于25

不推荐起始治疗，若已在使用本品，可继续口服10mgqd

eGFR

(mL/min/1.73m2)

【恩格列净】推荐剂量

45或更高

10mgqd。对于需要额外增加血糖控制的耐受恩格列净的患者，剂量可增加至25mg

20至低于45

10mgqd

低于20

不建议开始治疗

透析

禁用

主要不良反应：泌尿道感染、生殖器真菌感染、急性肾损伤、骨折、正常血糖酮症酸中毒、血容量不足、Fournier坏疽和截肢。

禁忌证：过敏，严重肾功能损害、终末期肾病或透析患者。

注意事项：

在启动SGLT-2抑制剂治疗初期可出现GFR暂时性下降，但大多数情况下不必进行常规肾功能监测，除非是高危人群，例如既往有急性肾损伤或循环衰竭风险者；

若GFR较基线值降低幅度25%,可继续使用；若超过基线水平25%,停用后应在肾功能恢复后重新开始治疗；

服用利尿剂或有循环容量衰竭风险的患者，在启动SGLT-2抑制剂治疗时可能需要更密切的监测，并调整利尿剂剂量。

对于1型糖尿病、肾移植、正在使用大剂量激素或免疫抑制剂、大量白蛋白尿(ACR≥5000mg/g)或多囊肾的CKD患者，目前无循证证