职工工伤认定申请表.docVIP

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工伤认定申请表

申请人：

受伤职工：

申请人与受伤职工关系：

填表日期：年月日

职工姓名

性别

出生日期

年月日

身份证号码

联系电话

家庭地址

邮政编码

工作单位

联系电话

单位经办人

联系电话

单位地址

邮政编码

职业、工种或工作岗位

参加工作时间

事故时间、地点及主要原因

诊断时间

受伤害部位

职业病名称

接触职业病

危害岗位

接触职业病

危害时间

提示

用人单位应当自事故伤害发生或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内提出工伤认定申请，参保单位未在规定时限提出工伤认定申请的，从发生之日到申请之日（不含申请当日）发生的符合《工伤保险条例》规定的工伤医疗费、住院伙食补助费、异地就医交通食宿费等由用人单位支付。

受伤害经过简述

（可附页）

申请事项：

申请人签字：

年月日

（本栏由受伤职工或者其近亲属、工会组织填写）

用人单位意见：

经办人签字：

（公章）

年月日

社会

保险

行政

部门

审查

资料

和受

理意

见

经办人签字：

年月日

负责人签字：

（公章）

年月日

备注：

填表说明：

1.本表用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚；也可按此表样式打印填写。

2.单位申请的，在首页申请人处加盖单位公章。

3.受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。

4.诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

5.受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

6.申请人提出工伤认定申请时，应当提交医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。

其他证件类型：指非内地居民所持证件，类型包括港澳台居民居住证、港澳居民来往内地通行证、台湾居民来往大陆通行证、外国人永久居留证、外国人护照。

有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：

（1）职工死亡的，提交死亡证明；

（2）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；

（3）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；

（4）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；

（5）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；

（6）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及旧伤复发医学鉴定意见；

（7）人力资源社会保障部门根据案情实际情况需要，可以要求申请人提供与伤情有关的病历、影像报告等医学资料；

（8）申请人委托代理人办理工伤认定的，代理人应提交授权委托书。

7.申请事项栏，应写明受伤职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。

8.用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。

9.社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。

10.此表一式两份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。