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线下诊疗服务合同协议

甲方（医疗机构）：________________________

统一社会信用代码：________________________

地址：__________________________________

联系电话：______________________________

乙方（患者）：________________________

姓名：________________________________

身份证号：____________________________

地址：__________________________________

联系电话：______________________________

鉴于甲方是依法设立并取得相应《医疗机构执业许可证》的医疗机构，拥有提供诊疗服务的能力和资质；乙方因健康需求希望在接受甲方服务的医疗机构内获得线下诊疗服务。双方本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，就乙方在甲方处接受线下诊疗服务事宜，达成如下协议：

第一条服务内容与方式

1.1甲方同意为乙方提供符合国家法律法规、诊疗规范及行业标准的线下诊疗服务。具体服务内容包括但不限于：围绕乙方提出的健康问题或主诉进行的问诊、体格检查、病情分析、诊断、治疗（包括药物治疗、物理治疗等）、开具处方、辅助检查（如甲方常规开展的化验、影像学检查等）、健康指导等。

1.2甲方提供的服务方式为线下面对面服务，在甲方合法执业的场所内进行。

第二条服务期限

2.1本协议项下的诊疗服务期限自乙方首次就诊或双方约定的起始时间起，至乙方本次诊疗服务完成或双方约定的终止时间止。如需长期或多次服务，则每次服务可视为一个新的服务周期，但甲方在本协议有效期内持续有为乙方提供服务的义务，除非乙方明确要求终止或出现本协议约定或法定的解除情形。

2.2若乙方需住院治疗，则住院期间视为本协议服务的持续期间，直至乙方办理出院手续。

第三条费用与支付

3.1甲方为乙方提供本协议项下的诊疗服务，有权按照国家及地方关于医疗收费的规定和标准收取相应的服务费用。

3.2费用具体项目可能包括但不限于：挂号费、诊疗费、检查费、化验费、药品费（按进价或规定加成价）、治疗费、住院费（如适用，包括床位费、护理费等）、疫苗费、保健费以及其他甲方提供的与诊疗相关的服务费用。

3.3乙方的费用支付方式如下：

(a)乙方应向甲方支付其接受的诊疗服务所产生的全部费用。

(b)乙方可使用现金、银行卡、甲方接受的医疗支付平台（如医保卡、商业保险卡等）进行支付。

(c)乙方应支付的费用金额以甲方出具的合法医疗收费票据为凭据。

3.4如乙方参加了基本医疗保险或商业健康保险，在符合保险合同约定和报销范围的前提下，乙方可申请医保报销或商业保险理赔。乙方的个人自付部分应按时足额支付给甲方。

3.5甲方应在提供服务或服务完成后（根据甲方规定）向乙方开具符合规定的医疗收费发票。

第四条知情同意

4.1甲方在为乙方提供任何诊疗服务，特别是可能产生风险或对乙方健康有重大影响的治疗、手术、特殊检查、有创操作等前，必须向乙方或其法定代理人充分说明病情、诊断依据、各项治疗或检查方案、替代方案、预期效果、可能的风险、潜在的并发症或不良反应、大致费用以及其他需要乙方知情的事项。

4.2甲方应确保乙方或其法定代理人能够理解上述说明。在获得乙方或其法定代理人明确、有效的书面同意（如知情同意书）后方可进行相关操作。乙方或其法定代理人有权要求甲方就说明内容进行解释或补充。

第五条隐私保护与病历管理

5.1甲乙双方承诺对在诊疗过程中获悉的乙方的个人健康信息、身份信息以及其他隐私信息严格保密。未经乙方明确同意或法律法规另有规定的除外，甲方不得向任何与诊疗无关的第三方泄露上述信息。

5.2甲方负责按照国家法律法规和医疗行业规范，建立、保管乙方的完整、真实、准确的病历资料，并承担病历资料的保管责任。甲方应依法保障乙方查阅、复制本人病历资料的权利，乙方或其授权代理人可向甲方申请查阅或复印（复制）病历，甲方应在规定时限内予以配合。

第六条双方权利与义务

6.1甲方的权利与义务：

(a)按照国家法律法规、诊疗规范和乙方的病情需要，提供必要、合理的诊疗服务。

(b)保障诊疗环境的安全、卫生、整洁。

(c)配备具有相应执业资格的医务人员为乙方提供服务。

(d)负责书写和保管乙方的完整病历，确保病历资料的连续性、完整性和客观性。

(e)根据诊疗需要，有权要求乙方提供真实的病史、过敏史、用药史、既往检查资料等，并有权进行必要的体格检查和辅助检查。

(f)有权按照国家规定或双方约定收取服务费用，并应向乙