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2022局部复发性直肠癌再程外放疗研究进展(全文)摘要

随着外放疗(EBRT后勺进步，包括调强放疗和立体定向放疗的普及和质子、重离子放疗技术的应用，既往接受过盆腔放疗的局部复发性直肠癌(LRRC)病人再程EBRT的不良反响明显减少，其疗效也逐渐得到肯定。对于可切除性LRRC,应考虑术前或术中给予再程EBRT提高R0切除率、降低局部复发率；如无法手术，可以考虑再程EBRT姑息治疗。虽然放疗范围、剂量目前没有统一建议，但考虑到后期毒性反响，再程EBRT宜采用超分割模式。

局部复发性直肠癌(locallyrecurrentrectalcancer,LRRC)是指直肠癌术后原发肿瘤部位或手术野范围内再次出现的和原发肿瘤病理性质相同的肿瘤［门LLRC预后很差，未经治疗的LLRC中位总生存期(medianoverallsurvival,mOS)仅10个月［2L手术切除仍然是LRRC唯一的根治性治疗手段。研究结果说明，LRRC病人R0切除术后3年局部控制率和生存率分别为74.9%和58.7%［3L仅有20%~30%的LRRC病人可行R0切除，并且手术往往伴随更多的并发症［41再程外放疗(externalbeamradiotherapy,EBRT)可以提高R0切除率、有效缓解临床病症,可以作为LRRC的有效替代治疗方案，尤其是近年来随着放疗技术的进步如立体定向放射治疗(stereotacticbodyradiotherapy,SBRT)的推广以及质子和重离子放射技术的临床应用，放疗相关性毒性反响明显减少。

然而,目前关于LRRC再程EBRT的临床报道较为分散、病例数较少。本文根据治疗目的系统总结再程EBRT在LRRC中的临床应用进展。

姑息治疗局部肿块、直肠出血、疼痛是LRRC最常见的临床病症。Lingare等［5］回顾性分析再程EBRT缓解LRRC病症的临床疗效。该研究共纳入52例LRRC病人，首次平均放疗剂量为50.4Gy,两次放疗间隔为24个月。再次放疗采用常规分割或超分割，平均放疗剂量为30.6Gy,结果显示，直肠出血缓解率达100%,疼痛缓解率达93%,肿块减小率为88%0在以往唯一的一项前瞻性研究中,Cai等［6］进一步证实采用超分割再程EBRT（总剂量39Gy,13Gy/次,2次/d）可以有效缓解LRRC病人的临床症状,病症缓解率为86.4%,其中完全缓解率273%,局部缓解率59.1%。最常见的急性不良反响是腹泻，总的田级不良反响发生率为22.7%,无IV级或以上不良反响。6例（27.3%）病人因为急性反响推迟放疗6d,2例（9.1%）病人中断放疗（1例因3级小肠梗阻、1例因疾病进展\晚期毒性反响很少见，2例（9.1%）发生严重的慢性腹泻、1例（4.5%）发生小肠梗阻需胃肠减压、2例（9.1%）发生排尿困难需经皮肾造口引流。其他文献报道中临床病症缓解率均＞70%［5-91因此，Lee等［10］建议LRRC临床病症缓解的再程EBRT总剂量应到达30Gy（不管是常规分割还是加速超分割），但是再程EBRT不良反响尤其晚期反响是未来研究的重点。

辅助降期术前短程放疗或同步放化疗是局部进展期直肠癌的标准治疗策略，但是对于LRRC的再程新辅助放疗一直备受争议。一项Meta分析纳入了22项研究共计1460例接受再手术的LRRC病人，结果发现，RO、RI、R2切除病人的中位生存时间分别为28?92、12~50.6~17个月，与RLR2相比，R0切除平均延长了37.6个月（95%CI31.2-74.8）、53.0个月

（95%CI31.2-74.8），且差异有统计学意义，但是这局部人群中只有57%的病人实现了R0切除,R1和R2切除率分别为25%和11%[11L因此，有效的术前新辅助治疗策略有助于降期并提高R0切除率。Mohiuddin等

[12]在一项工、口期临床试验中首次报道了术前EBRT对LRRC的临床疗效。17例既往接受盆腔放疗的LRRC病人接受术前EBRT,其平均再程放疗剂量为34.2（19.8-40.6）Gy,15例（88.2%）完成了根治性手术,2例（11.8%）发现肿瘤残留。在所有接受再程新辅助放疗病人中,2例

（11.8%）出现切口的延迟预后，1例（5.9%）出现小肠梗阻需要再次手术，5例保肛术中1例（20%）出现吻合口狭窄。长期随访发现，15例完成根治性手术病人中2例（13.3%）再次复发，2年生存率高达82%0常规分割是最常用的放射治疗方式，在既往LRRC术前再程放疗的报道中放疗剂量