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2026年医生病历书写规范考核含答案

一、单选题（共10题，每题2分，合计20分）

1.在描述患者主诉时，应遵循的原则是？

A.尽量使用专业术语

B.采用患者自述的原话，避免主观修改

C.简洁概括，无需体现患者情绪

D.突出疾病严重程度，忽略时间信息

2.患者姓名、性别、年龄等基本信息应记录在病历的哪个部分？

A.主诉部分

B.现病史部分

C.既往史部分

D.病历首页

3.在记录既往手术史时，以下哪项信息不属于必须记录的内容？

A.手术名称

B.手术时间

C.手术医生

D.手术费用

4.体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征的记录，以下说法正确的是？

A.可仅记录一次，无需动态更新

B.应在每次查房时记录，但可合并记录

C.仅需记录异常值，正常值无需记录

D.应使用专业术语（如“T36.5℃”）

5.对患者过敏史的记录，以下哪项描述最符合规范？

A.“曾对青霉素过敏”

B.“疑似对花生过敏”

C.“曾出现皮疹，但未明确过敏原”

D.“无过敏史”

6.在记录用药史时，应包括哪些信息？

A.药物名称、剂量、用法、开始时间

B.仅记录处方药，非处方药无需记录

C.仅记录患者自述用药，医生未处方的不记录

D.仅记录药物名称，剂量和用法可省略

7.病历中“体格检查”部分的记录顺序，通常遵循什么原则？

A.随意排列，以医生习惯为准

B.严格按照系统顺序（如一般检查、头颈部、心肺腹等）

C.先记录阳性体征，再记录阴性体征

D.仅记录异常体征，正常体征不记录

8.在记录“辅助检查结果”时，以下哪项做法不合规？

A.直接引用检验报告中的数据

B.对检查结果进行主观解释和推断

C.标注检查时间及报告来源

D.对阳性结果加粗标注

9.患者病情发生变化时，病历中的“病情动态”部分应如何记录？

A.仅记录最终结果，无需体现变化过程

B.简要描述变化情况，无需详细分析

C.完整记录变化时间、表现及处理措施

D.可合并到其他部分，无需单独记录

10.病历中“医嘱”部分的书写要求，以下哪项错误？

A.应明确药物名称、剂量、用法、时间

B.可使用缩写或代号（如“NS”代表生理盐水）

C.医嘱需经患者或家属确认后签字

D.可根据情况省略部分医嘱

二、多选题（共5题，每题3分，合计15分）

1.病历首页应包含哪些基本信息？

A.患者姓名、性别、年龄

B.住院号、入院日期、出院日期

C.诊断结果、治疗方案

D.医生姓名、科室

2.现病史的记录内容应包括哪些要素？

A.起病时间、发病诱因

B.症状的性质、程度、发展趋势

C.伴随症状及治疗经过

D.既往类似发作情况

3.在记录患者手术史时，以下哪些信息必须完整？

A.手术名称及术式

B.手术时间及麻醉方式

C.手术医生及手术部位

D.手术并发症及处理结果

4.生命体征的记录要求，以下哪些正确？

A.应使用统一单位（如体温用℃，血压用mmHg）

B.可仅记录异常值，正常值无需体现

C.应在每次查房时更新，体现动态变化

D.可使用缩写（如HR72次/分）

5.病历中“医嘱”部分的书写规范，以下哪些符合要求？

A.应明确药物剂量、用法、频次

B.需注明执行时间及执行医生

C.可使用非标准缩写（如“tid”代表每日三次）

D.医嘱需经患者或家属签字确认

三、判断题（共10题，每题1分，合计10分）

1.主诉应简明扼要，一般不超过20个字。（×）

2.既往史中，患者自述的用药史无需记录。（×）

3.体格检查的记录顺序应严格按照系统顺序排列。（√）

4.辅助检查结果的记录可省略报告时间及来源。（×）

5.医嘱部分需经患者或家属签字确认，否则无效。（√）

6.患者过敏史仅记录药物过敏，食物过敏无需记录。（×）

7.现病史中，发病时间应精确到小时。（√）

8.手术史的记录可合并在现病史中，无需单独列出。（×）

9.体温的记录应使用专业术语（如“T37.2℃”）。（√）

10.病历中的所有内容均需手写，不得使用打印或电子版。（×）

四、简答题（共3题，每题5分，合计15分）

1.简述病历中“现病史”的记录要点。

2.病历中“体格检查”部分应包含哪些主要内容？

3.医嘱部分应遵循哪些书写规范？

五、案例分析题（共2题，每题10分，合计20分）

1.患者，男，65岁，主诉“咳嗽、发热3天”。现病史：3天前无明显诱因出现咳嗽，咳白色泡沫痰，伴发热，体温最高38.5℃，无寒战，自服“阿莫西林”后效果不佳。既往有高血压病史5年，否认糖尿病及心脏病史。体格检查：T37.8℃，P92次/分，R20次/分，BP150/95