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预检分诊登记本

一、预检分诊登记本的核心价值与功能定位

预检分诊登记本并非简单的信息罗列，它承载着多重关键功能，是医疗机构医疗质量管理体系中不可或缺的一环。

首先，它是患者就诊信息的原始记录载体。详细记录患者的基本情况、主诉、主要症状、生命体征、初步评估结果及分诊去向等，为后续诊疗活动提供了第一手资料，确保了诊疗信息的连续性和完整性。

其次，它是医疗安全的第一道防线记录。通过对患者病情严重程度的初步判断与分级，引导患者至相应区域就诊，有效分流患者，避免危重患者延误救治，同时也降低了交叉感染的风险。登记本中的记录能够反映分诊的准确性，为医疗安全事件的追溯与分析提供依据。

再者，它是医疗质量控制与持续改进的客观依据。通过对登记本数据的定期回顾与分析，可以评估预检分诊工作的效率与准确性，发现潜在问题，优化分诊流程，提升整体医疗服务质量。

此外，在突发公共卫生事件或特定传染病疫情期间，预检分诊登记本更是流行病学调查、密切接触者追踪、疫情态势研判的重要信息来源，对有效控制疫情蔓延具有不可替代的作用。

二、登记本的规范化构成要素

一份科学、规范的预检分诊登记本应包含哪些核心内容？这需要结合预检分诊工作的实际流程和信息需求来设定，力求全面、实用、简洁。

（一）患者基本信息模块

此模块旨在快速识别患者身份及基本情况，为后续沟通与诊疗提供基础。通常包括：

*日期与时间：精确到分钟，记录患者到达预检分诊台的具体时刻。

*姓名：患者的真实全名。

*性别：男/女。

*年龄：以周岁或实际年龄（如“X月”、“X天”）记录。

*联系电话：患者本人或其陪同人员的有效联系方式，确保必要时可及时沟通。

*居住地址/单位：简要记录，便于在特定情况下（如疫情防控）进行追溯。

*是否有流行病学史/旅行史/接触史：根据当时公共卫生要求或特定疾病筛查需要设置，通常以勾选“是/否”形式，并预留简要记录空间。

（二）就诊信息与初步评估模块

此模块是分诊的核心依据，需准确记录患者就诊的直接原因及初步的生命体征和症状学信息。

*主要症状与主诉：简明扼要地记录患者最主要的不适表现及持续时间，如“发热X天，咳嗽咳痰”。

*体温：记录测量值及测量方式（腋温/额温/耳温等）。

*脉搏/心率：记录测量数值。

*呼吸频率：记录每分钟呼吸次数。

*血压：必要时测量并记录。

*血氧饱和度：对有呼吸系统症状或疑似危重患者应常规测量并记录。

*初步判断/症状体征：记录分诊人员通过问诊和简单查体获得的其他重要信息，如意识状态、精神状况、有无皮疹、有无外伤及出血等。

*风险等级/分诊级别：根据医疗机构采用的分诊标准（如四级分诊法、五级分诊法），明确标注患者的分诊级别，如“急危”、“紧急”、“普通”等。

（三）分诊处置与去向模块

此模块记录分诊决策及患者的流向，是体现分诊工作成效的关键。

*分诊去向：明确记录患者被引导至的具体区域，如“发热门诊”、“急诊抢救室”、“急诊诊室”、“普通内科诊室”、“观察室”等。

*转诊/引导方式：如“自行前往”、“轮椅推送”、“平车转运”、“医护陪同”等。

*重要告知事项：记录对患者或其陪同人员进行的重要医疗告知，如病情风险、就诊流程、防护要求等。

（四）记录与核对模块

此模块确保记录的责任可追溯。

*分诊人员签名：执行预检分诊工作的医护人员亲笔签名。

*备注/其他：用于记录上述模块未涵盖但需特别说明的情况。

三、规范化记录的基本要求与实践要点

登记本的价值能否实现，很大程度上取决于记录的规范性与准确性。

（一）记录基本原则

*客观真实：如实记录观察到的情况和患者陈述的信息，避免主观臆断和猜测。

*准确无误：姓名、日期、时间、数值等关键信息务必准确，避免错别字和模糊不清的表述。

*及时完整：患者到达后应立即进行分诊并记录，确保信息的时效性和完整性，避免漏项。

*清晰规范：字迹工整，易于辨认。如采用电子系统，应规范录入。医学术语使用准确。

*逻辑性强：记录内容应条理清晰，症状、体征与初步判断之间应有逻辑关联。

（二）关键信息记录要点

*时间记录：统一采用24小时制，精确到分钟，如“09:15”。

*症状描述：应包括症状的性质、部位、程度、持续时间、诱发或缓解因素等。例如，“头痛，前额部，胀痛，持续3小时，伴恶心未吐”。

*生命体征：测量后立即记录，注明单位。异常值应重点关注并记录。

*流行病学史：在特定时期，务必按照规范流程详细询问并准确记录，不可敷衍。

*分诊级别与去向：必须明确，这是分诊工作的核心产出。

*签名：清晰可辨，责任到人。

（三）常见问题与注意事项

*避免使用模糊词汇：如“