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2025年度老年医学科工作总结及2026年工作计划

2025年，老年医学科在医院整体战略引领下，紧扣“全人全程、综合评估、多学科协作”的核心定位，围绕老年患者“急危重症救治、慢性疾病管理、功能维护与康复”三大需求，在医疗服务、学科建设、科研教学、服务模式创新等方面取得阶段性进展。全年门诊量达4.8万人次，同比增长18%；住院患者2100人次，平均年龄82.3岁，65岁以上占比98%，其中80岁以上高龄患者占比62%；多学科会诊（MDT）执行1200例次，较2024年提升35%；患者满意度96.7%，创历史新高。现将本年度重点工作及2026年计划总结如下：

一、2025年度核心工作成效

（一）医疗服务提质增效，筑牢老年健康防线

1.精准化诊疗能力显著提升

针对老年患者“多病共存、症状不典型、药源性风险高”的特点，科室完善“老年综合评估（CGA）+动态随访”诊疗模式，将评估项目从12项扩展至18项，涵盖认知功能（MMSE量表）、营养状态（MNA量表）、跌倒风险（Morse量表）、共病管理（CCI指数）等核心维度。全年完成CGA评估1800例次，其中识别出中重度认知障碍患者212例（占比11.8%），营养不良高风险患者356例（占比19.8%），均通过早期干预降低了不良事件发生率——跌倒发生率较2024年下降42%，药物不良反应发生率下降28%。

在急危重症救治方面，建立“老年急诊-ICU-普通病房-康复单元”快速转诊通道，针对老年脓毒症、急性心力衰竭、重症肺炎等高危病种制定特异性救治路径。全年抢救危重症患者320例，抢救成功率89.5%，较2024年提升5个百分点；平均住院日缩短至12.3天（2024年为14.1天），在保证疗效的同时优化了医疗资源利用效率。

2.多学科协作模式深化落地

联合神经内科、心血管内科、内分泌科、康复医学科、心理科等12个科室，成立“老年共病诊疗中心”，制定《老年糖尿病合并心脑血管疾病管理指南（2025版）》《老年衰弱综合征干预专家共识》等4项内部规范。通过固定MDT门诊（每周二、四上午）和急诊MDT会诊（30分钟响应），解决了一批复杂病例：如85岁男性患者，因“反复晕厥、纳差1月”就诊，经神经科（动态脑电图）、心内科（Holter）、营养科（代谢检测）联合评估，确诊为“缓慢型心律失常合并维生素B1缺乏”，通过起搏器植入+营养支持，10日后症状显著改善并康复出院。此类案例占MDT总量的35%，患者3个月再住院率较非MDT组降低22%。

（二）学科建设聚焦特色，打造老年医学品牌

1.老年综合征管理形成体系

以“维持功能、改善生活质量”为目标，重点突破跌倒、衰弱、失能、尿失禁等老年综合征。成立“跌倒预防专项小组”，联合护理部、康复科开展环境改造（病房增设扶手120处、防滑地垫全覆盖）、患者教育（制作《居家防跌倒指南》视频，覆盖住院患者及家属2000余人次）、高风险人群动态监测（为120例高危患者配备智能跌倒监测手环，实现24小时预警）。全年住院患者跌倒零发生，门诊随访患者跌倒发生率从8.2%降至4.1%。

针对衰弱综合征，引入“FRAIL量表”动态评估，为150例中重度衰弱患者制定“运动-营养-药物”综合干预方案：运动方面由康复治疗师指导抗阻训练（每周3次，每次30分钟）；营养方面联合营养科定制高蛋白、高维生素膳食（日均摄入能量20-25kcal/kg）；药物方面调整可能加重衰弱的药物（如长效苯二氮?类药物替换为短效制剂）。3个月随访显示，患者握力平均提升1.2kg，6分钟步行距离增加45米，日常生活能力（ADL评分）提高6.8分。

2.康复护理一体化模式成效凸显

建立“早期介入、分层康复”机制，对病情稳定的住院患者（生命体征平稳48小时后）即启动康复评估，根据功能损伤程度分为Ⅰ（重度失能）、Ⅱ（中度失能）、Ⅲ（轻度失能）三级，分别制定康复方案：Ⅰ级以被动关节活动、呼吸训练为主；Ⅱ级增加主动肢体训练、平衡功能练习；Ⅲ级侧重日常生活能力（如进食、穿衣）强化。全年参与康复训练患者1600例次，出院时ADL评分平均提高12.5分，其中30%患者从完全依赖转为部分自理，15%实现独立生活。

护理团队创新“老年慢性病自我管理培训”，针对高血压、糖尿病等常见慢性病，通过“一对一示范+小组模拟”方式，指导患者及家属掌握血压测量、胰岛素注射、用药核对等技能。全年培训28期，覆盖患者及家属560人次，患者自我管理依从性从65%提升至82%，血糖、血压控制达标率分别提高15%和12%。

（三）科研教学双轮驱动，夯实学科发展基础

1.科研攻关聚焦临床问题

以“老年共病机制及干预策略”为研究方向，本年度获批省部级课题2项（“老年糖尿病合并认知障碍的神经炎症机制研究”“基于肠道菌群的老