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电梯突发事件应急处置记录

电梯使用单位内部编号

电梯使用地址使用场所

电梯维保单位电梯品种

电梯制造单位电梯型号

设备注册代码出厂编号

事件发生时间年月日时分

否；

应急处置时间处置开始时间年月日时分是否困人

是，人。

处置结束时间年月日时分

（包括突发事件简要经过、已经造成或者可能造成的伤亡人数、初步判断的事故原因、已经采取的措

施等）

应急处置情况

无人员伤亡；

人员伤亡情况

轻伤人，重伤人，死亡人。

设备受损情况无损伤；已修复；未修复。

应急处置机构一级救援单位；二级救援单位；119消防。

应急处置人员

（签字）日期

电梯使用单位

（签章）日期