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医院主动脉内球囊反搏（IABP）知情同意书

姓名：

性别：

年龄：

床号：

住院号：

简要病情：

术前诊断：

手术指征：?各种原因引起的心泵衰竭，?围术期对重症病人的支持和保护措施

拟定手术方式：主动脉内球囊反搏术。

替代治疗方案：药物保守治疗，可能延误病情，危及生命。

医学是一门发展中的经验科学，还有许多未被认识的领域，由于患者的个体差异，疾病的变化也不相同，对有创操作的耐受力不同，有可能出现不同的结果，因此，任何有创操作都具有较高的医疗风险，有些风险是医务人员和现代医学知识无法预见、防范和避免的医疗意外，也有些是能够预见但缺无法完全避免和防范的并发症。

1、任何麻醉都存在风险。

2、任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3、此操作存在以下常见风险和局限性：

（1）置管并发症

1）术中出血，穿破动脉导致血肿、出血，周围组织损伤（神经、血管等）、心瓣损伤：

2）血胸、气胸；

3）误入动／静脉；

4）导丝折断，滞留血管中，导管打折、折断；

5）严重心律失常、心跳呼吸骤停、猝死：

6）心脏破裂，血管损伤：

7）空气栓塞；

8）导管插入夹层；

9）穿刺、置管失败；

（2）置管后并发症

1）出血

2）感染（全身、导管或穿刺局部感染）

3）血栓形成、中风；

4）下肢缺血；

5）球囊破裂：

6）球囊扩张时堵塞部分支动脉缺血引起组织、脏器因缺血出血功能障碍甚至器官衰竭、坏死；

7）导管异位；

8）治疗效果不佳；

4、如果患者患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

患方知情选择

上述情况医生已向患方详细陈述，患方完全理解，经慎重考虑后，患方自愿要求行主动脉球囊反搏术。

患方签名： 签名日期 年 月 日

我已经告知患者将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次操作的相关问题。

医生签名： 签名日期 年 月 日