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肩袖损伤治疗指南2024版

一、前言

肩袖损伤是临床常见的运动系统疾病，主要表现为肩关节疼痛、活动受限及功能障碍，好发于中老年人及运动人群。随着人口老龄化加剧及全民健身运动的普及，肩袖损伤的发病率逐年上升，严重影响患者的生活质量和运动能力。本指南基于最新临床研究证据和专家共识，系统阐述肩袖损伤的诊断、治疗及康复策略，旨在为临床医师提供规范化的诊疗依据，优化患者预后。

二、肩袖损伤的流行病学与病因学

2.1流行病学特征

肩袖损伤的发病率存在年龄、性别和人群差异。流行病学调查显示，在普通人群中，肩袖损伤的总体患病率约为10%-30%，且随年龄增长显著升高：

40岁以上人群：患病率约20%-35%，其中全层撕裂比例达15%-20%；

60岁以上人群：患病率超过50%，全层撕裂比例升至30%-40%；

运动员群体：投掷类、游泳、举重等项目运动员患病率高达25%-40%，以部分撕裂为主。

性别差异方面，男性略高于女性（男女比例约1.2:1），可能与男性从事体力劳动及高强度运动比例较高相关。

2.2病因与危险因素

肩袖损伤的发生是内在退变与外在损伤共同作用的结果，主要危险因素包括：

2.2.1内在因素

年龄相关退变：随年龄增长，肩袖肌腱血供减少（尤其是冈上肌肌腱止点“危险区”）、胶原蛋白流失（Ⅰ型胶原比例下降）、肌腱钙化及弹性减退，导致抗损伤能力下降。

解剖结构异常：肩峰下间隙狭窄（如Ⅱ型、Ⅲ型肩峰）、肩盂发育异常、肱骨大结节骨赘等，可增加肩袖与周围结构的撞击风险。

全身性疾病：糖尿病（血糖升高加速肌腱退变）、类风湿关节炎（炎症破坏肌腱结构）、甲状腺功能减退（影响胶原代谢）等慢性病可增加发病风险。

2.2.2外在因素

急性创伤：跌倒时肩关节外展着地、投掷运动中暴力牵拉、提重物时过度负荷等，可直接导致肩袖肌腱撕裂。

慢性劳损：长期重复性肩关节外展、上举动作（如教师板书、油漆工作业、游泳划水），肩袖肌腱反复受到肩峰下撞击和摩擦，引发慢性炎症及微损伤积累。

运动因素：投掷类运动（棒球、标枪）中肩关节快速外旋-内旋动作、游泳自由泳划臂时过度后伸，易导致冈上肌、冈下肌肌腱负荷超限。

三、肩袖损伤的临床诊断

3.1临床表现

肩袖损伤的典型症状与体征如下：

3.1.1症状

疼痛：以肩外侧疼痛为主，可放射至三角肌止点，夜间痛明显（患者常因侧卧压迫患肩而痛醒），肩关节外展60°-120°时疼痛加重（“疼痛弧”阳性）。

活动受限：主动肩关节外展、前屈、外旋无力，被动活动范围基本正常；严重撕裂时，患者无法完成梳头、穿衣等动作。

肌力下降：冈上肌损伤时肩外展肌力减弱，冈下肌/小圆肌损伤时肩外旋肌力减弱，肩胛下肌损伤时肩内旋肌力减弱。

3.1.2体征

视诊：患侧肩关节可能出现肿胀（急性损伤）、三角肌萎缩（慢性损伤），肩胛骨位置异常（如翼状肩胛）提示合并肩胛稳定性肌群功能障碍。

触诊：肩峰下间隙、肱骨大结节、冈上肌肌腱止点处压痛明显，部分患者可触及肌腱断裂后的“空虚感”。

特殊检查：

疼痛弧试验：肩关节主动外展60°-120°时疼痛加重，超过120°后疼痛减轻；

冈上肌试验（Jobe试验）：肩关节外展90°、前屈30°、内旋位（拇指向下），抗阻外展时疼痛或无力为阳性；

冈下肌试验（外旋抗阻试验）：肩关节内收位，屈肘90°，抗阻外旋时疼痛或无力为阳性；

肩胛下肌试验（lift-off试验）：患者手背置于腰背部，主动将手抬离背部，若无法完成或力量减弱为阳性；

撞击试验（Neer试验）：被动前屈肩关节至180°，若肩峰下疼痛为阳性，提示肩峰下撞击综合征。

3.2影像学检查

影像学检查是确诊肩袖损伤的关键手段，需结合患者病史、体征选择合适的检查方法。

3.2.1X线检查

常规拍摄肩关节正位片、冈上肌出口位片及腋位片，主要用于排除骨性结构异常：

正位片：观察肱骨大结节骨赘、肩关节间隙狭窄、骨质疏松等；

冈上肌出口位片：评估肩峰形态（Ⅰ型：平直；Ⅱ型：弧形；Ⅲ型：钩形）及肩峰下间隙宽度（正常≥10mm，＜7mm提示狭窄）；

腋位片：判断肩关节脱位、盂唇骨折及肱骨近端骨折。

3.2.2超声检查

作为首选筛查手段，具有实时动态、便捷、无创、可重复等优势，可明确肩袖损伤的部位、范围及程度：

部分撕裂：肌腱纤维部分断裂，表现为肌腱增厚、回声减低、局部缺损（未达关节面或滑囊面）；

全层撕裂：肌腱连续性中断，可见无回声裂隙贯穿肌腱全层，断端回缩，动态检查时可见“肌腱缺损区”随肩关节活动变化。

合并症评估：可同时检查肩峰下滑囊炎（滑囊积液、增厚）、肱二头肌长头腱损伤（肌腱脱位、撕裂）等。

3.2.3磁共振成像（MRI）

诊断肩袖损伤的“金标准”，可清晰显示肌腱、韧带、软骨等软组织结构细节，准确率达95%以上：

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