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《自动出院知情同意书》
患者姓名：________性别：________年龄：________住院号：________入院日期：________年________月________日科别：________科床号：________
经治医师已详细向患者及（或）其法定代理人、近亲属（以下统称“患方”）告知当前病情、诊疗情况及自动出院可能产生的风险，现根据《中华人民共和国民法典》《医疗纠纷预防和处理条例》等相关法律法规，就患者自动出院事宜确认如下：
一、当前病情及诊疗情况
患者因“________”于________年________月_
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