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医院骨科常见病例诊断指南

骨科疾病的诊断是一个结合病史、体格检查、影像学及实验室检查进行综合分析的过程。准确的诊断是制定有效治疗方案的前提。本指南旨在为临床医师提供骨科常见病例的诊断思路与要点，强调临床思维的重要性，而非简单罗列疾病表现。

一、脊柱疾病

脊柱疾病在骨科门诊中占比颇高，其临床表现多样，常与神经、肌肉系统症状交织，诊断时需细致鉴别。

（一）腰椎间盘突出症

腰椎间盘突出症是引起腰腿痛最常见的原因之一。其核心在于椎间盘的退变、损伤导致髓核突出，压迫或刺激相邻的神经根或马尾神经。

1.核心表现与病史采集要点：

患者多有长期弯腰劳作、久坐久站或腰部外伤史。主要症状为腰痛，可伴有臀部及下肢的放射性疼痛、麻木、无力。疼痛性质多为刺痛、胀痛或烧灼痛，常于咳嗽、喷嚏、弯腰时加重，卧床休息后可部分缓解。需详细询问疼痛的部位、性质、程度、发生时间、诱发及缓解因素，以及有无间歇性跛行、大小便功能障碍等马尾神经受压表现。

2.体格检查的关键发现：

视诊可见腰椎生理曲度变直或侧凸。触诊患椎旁肌紧张，椎间隙及椎旁常有压痛，并可向下肢放射。直腿抬高试验及加强试验阳性是诊断本病的重要体征，需注意两侧对比。股神经牵拉试验阳性提示高位椎间盘突出可能。感觉、肌力、反射检查有助于定位受累神经根，例如L5神经根受累可出现足背伸肌力减弱、小腿前外侧及足背感觉减退；S1神经根受累则表现为足跖屈肌力减弱、小腿后外侧及足外侧感觉减退，踝反射减弱或消失。

3.辅助检查的合理选择与解读：

X线片可初步了解腰椎退变情况，如椎间隙狭窄、椎体边缘骨质增生等，但不能直接显示椎间盘突出。CT检查能较好地显示骨性结构，对于椎间盘钙化、椎管狭窄等有一定价值。MRI是目前诊断腰椎间盘突出症最准确的影像学方法，可清晰显示椎间盘突出的部位、大小、形态以及对神经根、脊髓的压迫情况，是术前评估的重要依据。肌电图等神经电生理检查可协助判断神经损伤的程度和范围，但并非常规必需。

4.诊断思路与鉴别诊断：

根据典型的腰腿痛病史、神经根性症状、阳性体征，结合MRI等影像学检查，诊断多不困难。但需与腰椎管狭窄症（后者以间歇性跛行为主要特点）、梨状肌综合征（臀部疼痛为主，梨状肌紧张试验阳性）、腰肌劳损（疼痛局限于腰部肌肉，无神经受累体征）、脊柱滑脱、腰椎结核、肿瘤等疾病相鉴别。影像学上的椎间盘突出需与临床症状相结合，避免仅依据影像报告而造成“影像学诊断”替代“临床诊断”的误区。

（二）颈椎病

颈椎病是颈椎间盘退变及其继发的一系列病理改变，刺激或压迫相邻脊髓、神经、血管等组织而引起的临床综合征。

1.核心表现与病史采集要点：

患者年龄多偏大，常有长期低头工作、不良睡姿等劳损史。根据受累组织及临床表现的不同，可分为神经根型、脊髓型、椎动脉型、交感神经型及混合型。神经根型最常见，表现为颈肩痛伴上肢放射性疼痛、麻木、无力。脊髓型则以四肢麻木无力、行走不稳、精细动作困难等脊髓受压症状为主，病情多呈进行性加重。椎动脉型可出现头晕、恶心、呕吐、视物旋转等脑供血不足表现，常与颈部旋转有关。交感神经型症状复杂，可涉及头、眼、耳、心血管、胃肠道等多个系统。采集病史时需详细区分不同类型的症状特点。

2.体格检查的关键发现：

神经根型颈椎病可见颈部活动受限，患侧颈部肌肉紧张，椎间孔挤压试验、臂丛神经牵拉试验阳性。上肢感觉、肌力、腱反射可出现相应改变。脊髓型颈椎病则表现为四肢肌张力增高，病理征阳性（如Hoffmann征、Babinski征），步态异常（如痉挛步态），可有感觉平面障碍。椎动脉型患者旋颈试验可能阳性。

3.辅助检查的合理选择与解读：

X线片（正侧位、双斜位、过伸过屈位）可显示颈椎生理曲度异常、椎间隙狭窄、椎体骨质增生、椎间孔变小、韧带钙化等。CT对骨性结构显示清晰，有助于观察椎管狭窄、后纵韧带骨化等。MRI是诊断颈椎病，尤其是脊髓型颈椎病的金标准，可清晰显示脊髓受压的部位、程度和范围，以及脊髓变性情况。椎动脉造影或MRA、CTA可评估椎动脉有无狭窄或受压，但多用于拟行手术治疗的椎动脉型颈椎病患者。

4.诊断思路与鉴别诊断：

根据病史、症状、体征及影像学检查综合判断。神经根型颈椎病需与肩周炎、胸廓出口综合征、肘管综合征等上肢神经卡压疾病鉴别。脊髓型颈椎病应与脊髓空洞症、肌萎缩侧索硬化症、多发性硬化等神经系统疾病相鉴别。椎动脉型需与梅尼埃病、高血压、脑血管疾病等引起的眩晕鉴别。交感神经型颈椎病的诊断最为困难，需在排除其他系统器质性疾病后，结合颈椎退变的影像学证据，并通过试验性治疗反应综合判断。

二、关节疾病

关节是骨连接的枢纽，其疾病常导致疼痛与功能障碍，严重影响患者生活质量。

（一）骨关节炎

骨关节炎，又称退行性骨关节病，是一种以关节软骨退行性变和继发性骨质增生为特征的慢性关节疾病。多见于中老