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心力衰竭的治疗完整版

心衰的治疗目标为防止和延缓心衰的发生发展；缓解临床症状，提高生活质量；改善长期预后，降低病死率与再住院率。

药物治疗

10版内科学——心力衰竭的治疗(一)

4.醛固酮受体拮抗剂(MRA)

MRA能阻断醛固酮效应抑制心室重塑，在各类型心衰病人中均被证实能改善预后。

推荐用于各类型症状性慢性心衰患者。

螺内酯：第一代MRA,目前应用最广，但因拮抗雄激素，长期服用引

起男性乳房疼痛或乳腺增生(发生率10%),为可逆性。用法用量：

20~40mg/d,分1~2次服用。但中国心力衰竭诊断和治疗指南2024建议初始10~20mgqd,目标20~40mg/d。

依普利酮：第二代MRA,为选择性醛固酮受体拮抗剂，对雄激素的拮抗作用很弱，副作用明显减少，尤适用于老龄、糖尿病和肾功能不全病人。用法用量：起始25mgqd,目标50mgqd。

禁忌证：血钾≥5.0mmol/L或eGFR≤30。

补充：非奈利酮：为第三代非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂ns-MRA,选择性更高,高钾发生率更低。非奈利酮临床应用多学科专家共识(2025版)中，对于合并HF的患者，建议使用非奈利酮以降低心血管死亡风险及心衰住院发生风险；对于症状性HF患者(LVEF≥40%),推荐使用非奈利酮来降低心血管死亡或心衰加重事件的风险。射血分数保留的心力衰竭诊断和治疗中国专家共识2025中，推荐使用非奈利酮以降低发生总的心衰恶化事件或心血管死亡的复合终点的风险。对于LVEF相对偏低(60%)的HFpEF患者，若非奈利酮不可及，可考虑使用螺内酯以降低症状性HFpEF患者心衰住院风险。用法用量：当血钾5.0mmol/L或eGFR25,不推荐启用非奈利酮。对于血钾≤5.0mmol/L的患，当eGFR≥60时，推荐起始剂量20mg/d;当25≤eGFR60时，推荐起始剂量10mg/d。

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5.钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂(SGLT2i)

SGLT2i通过抑制近端肾小管钠-葡萄糖的重吸收，促进尿糖和钠的排泄，降低血糖及容量负荷，同时改善能量代谢、改善内皮功能、抑制炎症反应和纤维化等，减少T2DM人群HF发病和心血管死亡风险，也能降低各EF类型HF患者心血管死亡和心衰住院风险。

用法用量：

所有病情稳定无禁忌症的各类心衰患者均应尽早使用，恩格列净/达格列净10mgqd。

禁忌症：肾功能不全(达格列净禁用于eGFR25恩格列净禁用于eGFR20)、收缩压95mmHg。使用过程中需要警惕血糖正常的酮症酸中毒、泌尿生殖系和软组织感染的风险，避免低血容量状态。

补充：一般起始和目标剂量均为10mgqd,对于收缩压100mmHg者起始可2.5~5mgqd。

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6.可溶性乌苷酸环化酶(sGC)刺激剂

通过直接刺激sGC并稳定NO与sGC的结合，增强NO-sGC-cGMP信号通路，改善心肌和血管功能。

适用于近期发生心衰失代偿、经治疗后病情稳定、LVEF45%的症状性心衰。

用法用量：

维立西呱起始2.5mgqd,每2周上调剂量，目标10mgqd。如收缩压90mmHg或存在症状性低血压，应减量或停药。eGFR15者禁用。

补充：建议在标准新四联的基础上加用维利西呱，起始2.5~5mgqd→目标10mgqd。不推荐与长效硝酸盐或PDE5i(如西地那非)联用，避免低血压。

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7.伊伐布雷定

为特异性窦房结If电流抑制剂，减慢心率，无负性肌力作用。

适用于在使用βB基础上、仍LVEF≤35%、NYHAⅡ~Ⅲ级、窦性心律、HR≥70次/分的慢性心衰。

用法用量：起始2.5mgbid,每2周上调，每次剂量增加2.5mg,最大7.5mgbid。

补充：①伊伐布雷定还可用于HR≥70次/分、对βB禁忌或不耐受者。②最常见不良反应为光幻症和心动过缓。如视觉功能恶化，应考虑停药。心率50次/分或出现相关症状时应减量或停用。治疗期间如患出现持续房颤，应停药。

如β阻滞剂在心衰治疗中心率控制不佳