2022人工髋关节翻修术中髋臼骨缺损的重建方法全文.docxVIP

2022人工髓关节翻修术中髓臼骨缺损的重建方法（全文）01概述

全?关节置换术（totalhiparthroplasty,THA）已被证明能够有效恢复髓关节功能。随着人口老龄化的发展，初次THA手术量将继续保持增长，THA翻修手术量也会随之增加。目前,美国THA翻修术已占髓关节置换手术总量的10%~15%,预计到2030年将再增长137%,达到96700例/年。我国髓关节置换手术量已进入快速增长阶段，2019年手术量达57万台，今后髓关节翻修手术量也必然随之增加。导致THA翻修的常见原因包括假体部件磨损、机械性松动、髓关节不稳、感染等，其中超过50%的病例存在髓臼骨缺损,因此对髓臼骨缺损的重建是THA翻修面临的重要挑战。现代髓臼重建技术主张实现生物学固定，即通过促进骨组织长入假体实现假体固定。骨组织长入假体需要两个先决条件：①初始稳定好，只能有很小的微动（＜50pm）,较大的微动（＞150叩）将导致骨吸收和纤维组织长入，最终引起假体松动；②假体与宿主骨组织之间具有一定程度接触，多数学者认为最低要求是与骨组织接触的面积达到假体可接触骨组织面积的50%,这可通过测量前后位X线片确定，但假体-骨组织接触面是复杂的三维结构，在二维的X线片上难以精确测量，而且受多种因素影响。特别是在巨大骨缺损中，骨组织长入非常困难，造成髓臼骨缺损重建后难以实现长期稳定。为了处理髓臼骨缺损，曾先后发展出生物型半球型臼杯、打压植骨结合骨水泥型聚乙烯臼杯、结构性植骨结合生物型半球形臼杯、骨小梁金属垫块、髓臼加强环或髓臼支架（以下构性植骨可以恢复正常髓关节旋转中心，增加骨储备，有利于再次翻修，但技术难度大、并发症多。其特有并发症为骨整合不良、移植骨吸收，一旦植骨失效则必出现臼杯植入失败，在结构性植骨大于甑臼杯表面积50%的病例中更易出现失败。随着金属垫块的出现，结构性植骨的使用呈逐渐减少之势。

使用金属垫块金属垫块的设计理念脱胎于早期设计的异形髓臼杯。异形臼杯设计旨在使假体形态尽可能与骨缺损吻合，增加骨组织接触，提高初始稳定性，但实际应用中暴露出臼杯与髓臼难以完全贴合、操作困难等缺点。金属垫块具有不同形状、大小，可以根据需要裁剪、搭配，实现与骨缺损部位紧密接触，且垫块由钳金属或骨小梁金属制成，具有良好的生物相容性，极大方便术中操作，已逐步取代结构性植骨。使用金属垫块时，先按标准操作磨挫髓臼，仔细确定髓关节正常旋转中心，判明髓臼缺损区域后放置试模，用形状最适合的垫块试填充骨缺损区域,测试试模稳定性。必要时轻轻挫磨骨缺损部位以更好适配垫块形状。

使用螺钉将金属垫块固定在骨缺损部位后放置生物型臼杯。通过拧入髓臼螺钉、颗粒骨植骨、对臼杯与垫块接触区域进行骨水泥填充，可进一步提高臼杯稳定性。

短期使用结果显示金属垫块明显降低臼杯松动率，改善临床效果。

Ballester等报道了19例Paproskym型巨大髓臼缺损，其中14例使用多孔辛旦金属涂层臼杯和铤金属垫块重建，5例附加使用cupcage重建骨盆断裂，经至少18个月随访，未见机械性失败。DelGaizo等报道了37例使用祖金属杯和垫块重建的Paproskym型缺损患者,经至少2年随访，仅1例出现松动。黎庆钿等报道了16例使用3D打印辅助术前设计配合钳金属杯+垫块重建的PaproskyHI型缺损患者，平均随访时间为(27.72±12.18)个月，均未出现假体周围感染、脱位、无菌性松动等并发症。付君等采用3D打印定制多孔钛合金垫块进行重建，应用于11例重度髓臼骨缺损患者，早期随访效果良好。

打压植骨打压植骨(impactionbonegrafting,IBG)起初用于骨水泥型臼杯，目前也被用于生物型臼杯。组织学研究显示，移植骨通过再血管化、破骨细胞介导的骨吸收、骨塑形等生物学过程可以形成新的骨小梁结构，为缺损部位提供骨储备。IBG对包容性骨缺损或节段性骨缺损均可处理，但技术要求高、耗时费力，如使用异体骨，其潜在影响尚不明确，故正在逐渐被金属垫块取代。应用IBG时可结合使用金属网。

首先仔细确定骨性标志和骨缺损情况，尽可能恢复旋转中心，完全清除缺损部位的软组织，然后将适合大小的不锈钢网或钛网放于缺损部位，边缘以螺钉固定，放入髓臼试模协助定位。对内侧壁缺损，金属网一般比较稳定，可不用螺钉固定。残留部分骨床的硬化骨需用细钻钻孔，以改善血液供应，以松质骨骨粒(大小一般为7~10mm)填充髓臼，逐层仔细打压。一般从小号打压器开始，逐步换用大号，直至打压器与臼杯大小一致。打压完毕后放置生物型臼杯，以螺钉加固，也可使用骨水泥型聚乙烯臼杯。

叶一林等对IBG的短期效果进行了观察，在18例