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2025年度慢病防治工作总结及2026年工作计划

2025年，在上级卫生健康部门的统筹指导下，结合本地实际情况，围绕“预防为主、防治结合、重心下沉、关口前移”的工作方针，全面推进慢性病综合防治体系建设，重点聚焦高血压、糖尿病、心脑血管疾病、癌症等主要慢病防控，通过强化政策保障、优化服务网络、创新干预模式、提升管理效能等措施，有效遏制了慢病高发态势，居民健康水平持续改善。现将年度工作总结如下，并对2026年重点工作作出部署。

一、2025年度慢病防治工作成效

（一）政策保障与体系建设持续强化

严格落实《“健康中国2030”规划纲要》《“十四五”全国慢性非传染性疾病防控规划》等文件要求，将慢病防治纳入年度卫生健康重点工作考核，制定《2025年区域慢病综合防控实施方案》，明确“两升两降”核心目标（即重点慢病规范管理率、控制率提升，新发率、早死率下降）。建立由卫生健康、财政、教育、市场监管、体育等多部门参与的联席会议机制，全年召开专题会议4次，重点解决基层能力建设、经费保障、部门协同等关键问题。财政专项投入较2024年增长12%，其中60%用于基层医疗机构设备升级、人才培训及健康促进活动开展，为工作推进提供了坚实支撑。

（二）基层服务能力显著提升

以“强基层”为核心，全面推进慢病分级诊疗和家庭医生签约服务。通过“县带乡、乡带村”的三级联动模式，完成22家社区卫生服务中心、156家村卫生室的慢病管理标准化建设，配备智能血压计、血糖仪、便携式心电图机等设备1200余台（套），实现基层机构慢病筛查设备全覆盖。开展基层医务人员轮训42期，覆盖全科医生、护士、公卫人员3800人次，重点强化慢病风险评估、个性化干预、用药指导等技能培训，基层医务人员慢病规范管理能力考核合格率由2024年的82%提升至91%。家庭医生签约服务聚焦65岁以上老人、高血压、糖尿病患者等重点人群，签约率达89.6%，履约率85.2%，较上年分别提高3.2和4.1个百分点；其中高血压患者规范管理率72.3%、糖尿病患者70.1%，较上年提升5.8和6.2个百分点；血压、血糖控制率分别达58.7%、55.4%，较上年提升4.3和3.9个百分点。

（三）重点人群干预精准有效

针对不同人群特点实施分类干预：对一般人群，依托“健康素养提升行动”，通过社区讲座、新媒体平台、健康步道等载体开展科普宣传，全年举办健康讲座1200场，覆盖28万人次，发放宣传资料35万份，开发“慢病防治”系列短视频20期，播放量超500万次，居民慢病核心知识知晓率由68%提升至75%。对高危人群，通过体检、机会性筛查等方式主动发现，建立高危人群管理档案8.2万份，提供饮食、运动、心理等个性化指导，干预6个月后，超重/肥胖率下降2.1%，吸烟率下降1.3%，每周运动达标率提升4.5%。对患者人群，推行“医院-社区-家庭”闭环管理，二级以上医院与基层机构建立双向转诊绿色通道，全年上转疑难病例2300例，下转康复患者4500例；为12万高血压、糖尿病患者提供“一人一策”管理方案，其中联合用药调整、中医干预等个性化措施覆盖率达60%，患者自我管理技能掌握率由55%提升至68%。

（四）健康支持性环境全面拓展

以“健康细胞”建设为抓手，推动健康融入所有政策。新创建健康社区35个、健康村50个、健康单位20家、健康食堂（餐厅）40家，累计建成健康步道80公里、健康主题公园12个，覆盖90%以上的城乡社区。联合教育部门开展“学生健康促进行动”，在120所中小学开设慢病预防课程，开展视力、肥胖、脊柱侧弯筛查，筛查覆盖率100%，对异常学生建立随访档案并指导干预。协同市场监管部门推进“减油减盐减糖”行动，在商超、餐饮场所设置健康食品标识，引导企业优化食品配方，监测显示，辖区内预包装食品平均盐含量下降8%、含糖饮料占比下降5%。联合体育部门推广“15分钟健身圈”，新增健身设施500套，举办社区运动会、健步走等活动200场，参与人数10万人次，居民经常参加体育锻炼比例达38%，较上年提升2.5个百分点。

（五）信息化支撑能力不断增强

依托区域全民健康信息平台，整合电子健康档案、家庭医生签约、体检、就诊等数据，建立慢病动态监测数据库，覆盖常住居民95%以上。开发“慢病管理云平台”，实现基层机构与上级医院数据实时共享，医生可在线查看患者监测数据、调整方案，患者通过手机APP可自主记录血压、血糖并接收健康提醒。全年平台累计录入数据120万条，智能预警异常数据3.2万条，干预率100%。在10个社区试点“智慧健康小屋”，配备自动身高体重、血压、血糖、血脂检测仪，居民刷身份证即可完成基础检测并生成健康报告，试点区域居民主动检测频次较传统模式提升3倍，异常指标早期发现率提高20%。