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研究报告

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血管内超声指导下的前降支起始段慢性完全闭塞病变介入治疗一例

一、病例介绍

1.患者基本信息

患者，男性，56岁，汉族，已婚，身高175cm，体重75kg。患者主诉活动后心前区疼痛，持续约3年，近期症状加重，休息时亦感疼痛。患者有高血压病史10年，长期口服降压药治疗，血压控制尚可。患者有糖尿病病史5年，口服降糖药及胰岛素治疗，血糖控制一般。患者吸烟史20年，每日约20支，已戒烟2年。患者无家族性心血管疾病史。患者于2年前因急性前壁心肌梗死入院治疗，行经皮冠状动脉介入治疗术，植入支架一枚。本次入院查体：体温37.2℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。心前区无隆起，心界不大，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。心电图检查提示：V1～V6导联ST段抬高，符合急性前壁心肌梗死诊断。冠状动脉造影提示：前降支起始段慢性完全闭塞病变，前降支远端及回旋支血流良好。

2.临床病史

(1)患者自述心前区疼痛已持续约3年，疼痛性质为压迫感，常在活动后出现，如行走、爬楼梯等，休息后可缓解。疼痛多位于胸骨后，有时向左肩、左臂放射。患者曾于夜间睡眠中发作，被疼痛惊醒。疼痛程度为中等，需服用硝酸甘油缓解。

(2)患者高血压病史10年，血压最高达160/100mmHg，长期口服降压药物如氨氯地平、硝苯地平等，血压控制尚可，目前血压稳定在120/80mmHg。患者糖尿病病史5年，空腹血糖控制不佳，餐后血糖波动较大，长期口服降糖药物如格列美脲、二甲双胍等，并皮下注射胰岛素治疗。

(3)患者吸烟史20年，每日约20支，已戒烟2年。患者否认有高脂血症、高尿酸血症等病史。患者于2年前因急性前壁心肌梗死入院治疗，行经皮冠状动脉介入治疗术，植入支架一枚。术后患者恢复良好，但仍有心前区不适感，为进一步治疗，遂再次入院。

3.影像学检查结果

(1)心电图检查显示，V1～V6导联ST段抬高，提示急性前壁心肌梗死。同时，心电图还显示QRS波群电压降低，提示心肌缺血可能。心电图的这些变化与患者的临床症状和病史相符合。

(2)冠状动脉造影结果显示，前降支起始段慢性完全闭塞病变，闭塞长度约10mm，近端可见明显的钙化。闭塞远端前降支血流良好，TIMI分级为3级。回旋支及对角支未见明显狭窄，血流亦通畅。

(3)血管内超声检查显示，前降支起始段病变处血管壁明显增厚，管腔狭窄，狭窄程度约90%。病变近端可见斑块，斑块稳定，无溃疡。病变远端血管壁光滑，管腔通畅，未见明显斑块或狭窄。

二、诊断过程

1.血管内超声检查

(1)患者在血管内超声检查中，前降支起始段病变处血管壁厚度为1.5mm，正常血管壁厚度为0.5～1.0mm。病变近端可见一不规则斑块，大小为10mm×8mm，斑块内可见溃疡面，溃疡深度为2mm。血管内超声测量结果显示，斑块内血流速度为0.8m/s，明显高于正常血管内的血流速度（0.3～0.5m/s）。

(2)在血管内超声引导下，对前降支起始段病变进行了定量分析。结果显示，病变处血管腔面积为3.2mm2，正常血管腔面积为8.0mm2，狭窄程度为60%。同时，血管内超声还显示，病变近端血管壁存在不规则钙化，钙化长度为5mm，厚度为0.5mm。这些数据为介入治疗提供了重要的参考依据。

(3)在介入治疗过程中，血管内超声实时监测了球囊扩张和支架植入的效果。球囊扩张后，血管内超声显示病变处血管腔面积扩大至5.0mm2，狭窄程度降至20%。支架植入后，血管内超声显示病变处血管腔面积为6.0mm2，狭窄程度进一步降至10%。介入治疗前后，血管内超声监测到的血流速度从0.8m/s降至0.4m/s，血流明显改善。该患者血管内超声检查结果与介入治疗效果相吻合，为后续临床治疗提供了有力支持。

2.冠状动脉造影

(1)患者在冠状动脉造影检查中，前降支起始段表现为慢性完全闭塞病变。闭塞段位于血管近端，长度约为10mm。闭塞近端血管壁可见明显的钙化，导致血管腔狭窄。闭塞远端前降支血管壁光滑，管腔通畅，TIMI血流分级为3级，血流供应良好。

(2)造影剂注入后，观察到前降支起始段闭塞段近端血管腔内存在多发不规则斑块，最大斑块直径约为6mm。斑块表面不光滑，伴有溃疡，溃疡面积为4mm×3mm。此外，造影剂在通过闭塞段时流速减慢，形成明显的血流缓慢带。

(3)在冠状动脉造影过程中，对其他冠状动脉分支进行检查。回旋支、右冠状动脉及左回旋支未见明显狭窄，血管壁光滑，血流通畅。综合前降支的病变情况，诊断为前降支起始段慢性完全闭塞病变，考虑行介入治疗以改善心肌供血。

3.临床诊断

(1)根据患者的临床症状，包括活动后心前区疼痛，休息后缓解，夜间睡眠中发作等，结合心电图检查显示的ST段抬高和QRS波群电压降低，诊断为急性前壁