脑梗优秀护理个案.docVIP

脑梗优秀护理个案

张某，男性，68岁，于2025年3月15日因突发右侧肢体无力、言语不清1小时入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，长期口服硝苯地平缓释片控制血压，但服药依从性差。入院时查体：体温36.8℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压165/95mmHg。神志清楚，精神萎靡，右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏，右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力5级，右侧巴氏征阳性。头颅CT检查示左侧基底节区脑梗死。诊断为：1.脑梗死（左侧基底节区，急性期）；2.高血压病3级（极高危）。

护理评估

生理功能评估

神经系统功能：患者右侧肢体完全瘫痪，肌力0级，存在明显的运动障碍；言语表达不清，只能发出简单的单音节词，存在语言沟通障碍；吞咽功能评估为洼田饮水试验Ⅳ级，存在吞咽困难，有呛咳风险。

循环系统功能：血压控制不稳定，入院时血压较高，存在再次发生脑血管意外的风险。

呼吸系统功能：呼吸平稳，但由于患者长期卧床，存在肺部感染的潜在风险。

消化系统功能：患者因吞咽困难，目前暂禁食，需通过鼻饲管进食，存在胃肠道功能紊乱的风险。

排泄功能：患者目前留置导尿管，需关注泌尿系统感染的风险。

心理社会功能评估

患者因突发疾病导致生活不能自理，心理上产生了焦虑、抑郁等负面情绪。同时，患者家属对疾病的认知不足，也表现出担忧和焦虑。

护理问题

躯体移动障碍：与脑梗死导致右侧肢体瘫痪有关。