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慢性肺气肿患者入院记录及治疗方案总结

一、入院记录

（一）一般项目

患者张某，男性，老年，汉族，已婚，籍贯本地。因“反复咳嗽、咳痰十余年，加重伴喘息、气促一周”于近日入院。患者本人及家属陈述病史，基本可靠。

（二）主诉

反复咳嗽、咳痰十余年，加重伴喘息、气促一周。

（三）现病史

患者十余年前无明显诱因下出现咳嗽、咳痰，痰多为白色黏液状，量中等，易咳出。上述症状每于秋冬季节或受凉后反复发作，每年持续时间累计约三个月以上。曾在外院诊断为“慢性支气管炎”，经抗感染、止咳、化痰等治疗后症状可缓解，但病情易反复。一周前，患者因受凉后上述症状再次加重，咳嗽较前频繁，咳黄色黏痰，不易咳出，同时伴有明显喘息、气促，活动后尤为显著，休息时亦感呼吸困难，夜间不能平卧，时有憋醒。无发热、胸痛、咯血等症状。为求进一步诊治，遂来我院，门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期、慢性肺气肿”收入我科。患者自本次发病以来，精神、食欲、睡眠差，大小便基本正常，近期体重无明显变化。

（四）既往史

平素体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史及其密切接触史。否认手术、外伤史，否认输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史按国家规定进行。

（五）个人史

生于原籍，久居本地。有长期吸烟史，吸烟二十余年，每日约十支，已戒烟数年。少量饮酒史，无特殊职业粉尘及有毒物质接触史。无冶游史。

（六）婚育史

适龄结婚，配偶体健。育有子女，子女体健。

（七）家族史

父母已故（具体死因不详）。兄弟姐妹数人，均体健。家族中无类似疾病患者，否认遗传病史。

（八）体格检查

T:不超过37摄氏度P:偏快R:增快BP:正常范围

一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，端坐呼吸，查体合作。

皮肤黏膜：色泽正常，无黄染、皮疹、出血点，弹性可。浅表淋巴结未触及肿大。

头部及其器官：颅骨无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。

颈部：对称，柔软，无抵抗，颈静脉充盈，未见明显怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸部：胸廓呈桶状，肋间隙增宽。双侧呼吸动度减弱，对称。语颤减弱，对称。双肺叩诊呈过清音，肺下界下移，肺下界移动度减小。双肺呼吸音粗，可闻及广泛哮鸣音及散在湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内约1.5厘米处，搏动范围正常。心界不大。心率同脉搏，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：平软，无压痛、反跳痛，未触及包块。肝脾肋下未触及。移动性浊音阴性。肠鸣音正常。

肛门直肠外生殖器：未查。

脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。四肢无畸形，关节无红肿，双下肢无水肿。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

（九）辅助检查

血常规（门诊，入院前一日）：白细胞计数及中性粒细胞百分比均升高，提示感染。

胸部X线片（门诊，入院前一日）：双肺透亮度增加，肺纹理稀疏、紊乱，肋间隙增宽，膈肌低平，心影狭长。符合慢性肺气肿改变。

心电图（门诊，入院前一日）：大致正常范围心电图。

血气分析（入院后急查）：待回报（主要用于评估缺氧及二氧化碳潴留程度）。

（十）初步诊断

1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期

2.慢性肺气肿

（十一）诊断依据

1.老年男性，有长期吸烟史。

2.反复咳嗽、咳痰十余年，每年发作时间累计超过三个月，此次因受凉后症状加重，伴喘息、气促。

3.体格检查示桶状胸，双肺呼吸动度减弱，语颤减弱，叩诊过清音，双肺呼吸音粗，可闻及广泛哮鸣音及散在湿性啰音。

4.胸部X线片示双肺透亮度增加，肋间隙增宽，膈肌低平，符合肺气肿表现。血常规提示感染。

（十二）鉴别诊断

1.支气管哮喘：多为年轻患者，常有过敏史，症状发作性，缓解期可完全正常，支气管舒张试验常阳性。本患者老年起病，病程长，症状持续存在，肺功能呈不完全可逆性气流受限，可资鉴别。

2.支气管扩张症：患者可有反复咳嗽、咳大量脓痰、咯血史，肺部可闻及固定性湿性啰音，胸部CT可明确诊断。本患者无明显咯血史，胸部X线片未见典型卷发样阴影，暂不考虑。

3.肺结核：常有低热、盗汗、乏力、消瘦等结核中毒症状，咳嗽、咳痰，可有咯血。胸部X线片可有结核病灶，痰找抗酸杆菌可阳性。本患者无明显结核中毒症状，血常规提示细菌感染，可进一步查痰明确。

4.肺癌：中老年患者，可有刺激性咳嗽、痰中带血、体重下降等表现。胸部CT可发现占位性病变。本患者此次以感染加重为主要表现，可待感染控制后复查胸部影像学，必要时行肿瘤标志物检查以排除。

二、治疗方案总结

（一）治疗原则

慢性肺气肿急性加重期的治疗原则为：积极控制感染，改善通气功能，纠正缺氧和二氧化碳潴留，控制并发症，加强支持治疗及健康教育，预防再次急性加重。

（二）具体治疗措施

1.