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2026年医院感染管理年度工作计划3篇

2026年医院感染管理年度工作计划（一）

一、年度目标与指标设定

1.全院医院感染发生率控制在0.35%以下，ICU三管相关感染率较2025年再下降8%。

2.手术部位感染（SSI）率：Ⅰ类切口≤0.2%，Ⅱ类切口≤0.5%，Ⅲ类切口≤1.2%。

3.多重耐药菌（MDRO）定植/感染率下降10%，其中耐碳青霉烯类肠杆菌（CRE）下降15%。

4.手卫生依从率≥95%，正确率≥92%，重点科室≥98%。

5.抗菌药物使用前病原学送检率≥55%，限制级抗菌药物使用前送检率≥85%。

6.职业暴露上报率100%，暴露后预防用药及时率100%，随访完成率100%。

7.感控培训覆盖率100%，考核合格率≥98%，新员工岗前培训完成率100%。

8.环境表面清洁消毒合格率≥98%，高频接触表面ATP监测合格率≥95%。

9.消毒供应中心（CSSD）器械清洗、包装、灭菌合格率≥99.9%，生物监测合格率100%。

10.感控质量改进项目≥30项，其中运用PDCA或品管圈方法完成≥20项，发表核心期刊论文≥8篇。

二、组织体系与职责再细化

1.医院感染管理委员会实行“双主任”制，由院长与分管副院长共同担任主任委员，每月召开一次专题会议，实行“议题销号”管理，确保决议闭环。

2.感控科增设“数据与信息化组”，配备2名数据分析师，负责实时抓取HIS、LIS、PACS、手卫生物联网及环境监测数据，每日9:00前推送“感控晨讯”至院级微信群。

3.临床科室设立“感控联络护士”制度，每个护理单元设1名N2级以上护士为专职联络人，享受每月0.3绩效系数，负责督导晨交班“三问”（昨日感染病例、今日隔离措施、抗菌药物分级）。

4.建立“感控首席医师”制度，ICU、血液科、烧伤科、移植科等高风险科室各遴选1名高级职称医师担任，每月给予0.5绩效系数，负责本科室MDRO会诊、抗菌药物点评、感染病例讨论。

5.后勤、保洁、保安、护工等第三方人员统一纳入“感控外包人员库”，由感控科与总务科双重考核，实行“红黄牌”退出机制，年度累计2张黄牌即更换外包公司项目经理。

三、重点人群与科室精准管理

1.ICU：

（1）三管感染bundle每日核查表嵌入电子病历，护士完成置管、维护、拔管实时扫码，数据直联院感系统；

（2）每床配备一次性无菌巾单，每日更换，减少共用床单；

（3）建立“呼吸机日目标”制度，每日9:00由呼吸治疗师与医师共同评估脱机可能，减少机械通气日数；

（4）每季度开展“床旁CRBSI模拟演练”，随机抽取护士进行穿刺操作考核，合格率纳入个人技术档案。

2.新生儿室：

（1）母乳强化剂使用一次性无菌剪刀，禁止重复使用；

（2）推行“一婴一巾一垫”，暖箱内垫巾每日更换，暖箱外表面每班次消毒；

（3）建立母乳库，巴氏消毒温度62.5℃±0.5℃，时间30min，每月由第三方进行菌落总数检测；

（4）限制级抗菌药物使用前必须经新生儿科主任医师与感控科双重审批。

3.手术室：

（1）术前0.5–1h预防性抗菌药物使用率达100%，术中追加率控制在3%以内；

（2）Ⅰ类切口手术患者术后24h停药率≥95%；

（3）建立“手术衣可视化管理”，每台手术结束后由刷手护士拍照上传至“手术衣回收群”，感控科每日抽查10台；

（4）每月开展一次“手术团队无菌操作视频回放”，随机抽取2台手术进行逐帧点评，结果纳入科室质量分。

4.血液透析中心：

（1）分区管理再升级，阴性区、阳性区、急诊区物理隔离，透析机专机专用；

（2）透析液每月进行内毒素检测，结果0.25EU/ml立即停机溯源；

（3）建立“血管通路分级”制度，带隧道带涤纶套导管每周换药2次，非隧道导管每日评估拔管指征；

（4）每季度开展“血透患者HBV、HCV、梅毒、HIV”四项筛查，发现阳性患者24h内调整分区。

5.移植病房：

（1）百级层流病房每日进行沉降菌监测，结果1CFU/皿立即启动应急消毒；

（2）患者入室前48h完成鼻前庭、腋窝、腹股沟、肛周四部位MDRO筛查，阳性者先隔离治疗再入室；

（3）建立“移植患者食物白名单”，禁止外卖、生冷、半熟食品，由营养科统一配送，每日留样24h；

（4）每月开展“移植患者家属感控课堂”，家属考核合格后方可陪护，不合格者由社工部安排替代陪护。

四、抗菌药物与微生物管理

1.建立“抗菌药物处方前置审核”系统，所有限制级、特殊级抗菌药物在药师端审核通过后方可计费，审核时间≤5min。

2.推行“抗菌药物分级管理电子地图”，临床医师开具