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口腔牙科医院牙齿家庭美白知情同意书

患者姓名：__________性别：___年龄：___联系电话：__________就诊日期：____年__月__日

病历号：__________诊疗科室：口腔修复科/美容牙科

本人因牙齿着色问题，自愿在贵院接受“牙齿家庭美白”诊疗项目。在诊疗前，经医师详细告知，我已充分了解该项目的相关信息，包括但不限于治疗原理、过程、预期效果、可能存在的风险、注意事项及后续维护等，自愿签署本知情同意书，表明我已完全理解并同意接受该诊疗方案，愿意承担相应风险。

一、诊疗项目相关说明

1.治疗原理：牙齿家庭美白是通过医师定制个性化美白托盘，患者自行佩戴托盘并注入专用美白剂（主要成分为过氧化氢或过氧化脲），利用美白剂的氧化作用分解牙齿表面及深层的色素，达到提亮牙齿颜色的效果。

2.治疗流程：口腔检查→取模制作美白托盘→美白剂及使用方法指导→患者居家自行佩戴（每日佩戴1-2次，每次30-60分钟，疗程通常为7-14天）→复诊评估效果（必要时调整方案）。

3.预期效果：牙齿颜色可较治疗前提亮2-8个色阶（具体效果因人而异，受牙齿着色类型、程度、个人体质等因素影响）；美白效果非永久性，通常可维持1-3年，需定期维护。

二、可能存在的风险及不适

1.牙齿敏感：治疗期间或治疗后短期内，可能出现牙齿对冷、热、酸、甜等外界刺激的敏感症状（如酸痛、刺痛），通常为暂时性，疗程结束后1-2周可逐渐缓解；少数患者敏感症状可能持续时间较长，需及时复诊处理。

2.牙龈刺激：若美白剂溢出托盘接触牙龈，可能导致牙龈红肿、刺痛、出血等刺激症状，通常及时清洗后可缓解；若症状持续不缓解，需暂停使用并复诊。

3.效果不理想：因牙齿着色类型（如四环素牙、氟斑牙、死髓牙等）、着色程度较深，或个人对美白剂不敏感等原因，可能出现美白效果未达预期的情况，可能需要调整治疗方案或联合其他美白方式。

4.牙齿颜色不均：治疗后可能出现牙齿表面颜色轻微不均，通常可通过后续维护逐渐改善。

5.其他：极少数患者可能对美白剂成分过敏，出现口腔黏膜瘙痒、皮疹等过敏反应，需立即暂停使用并就医；长期不当使用可能对牙釉质造成损伤。

三、患者权利与义务

（一）患者权利

1.有权要求医师详细解释诊疗方案、预期效果、风险及费用等相关信息。

2.有权了解美白剂的成分、有效期及使用注意事项。

3.治疗过程中若出现严重不适或异常情况，有权要求暂停治疗并获得及时处理。

（二）患者义务

1.严格按照医师指导的方法、剂量及疗程使用美白托盘和美白剂，不得擅自增加佩戴时间、提高使用频率或更换美白产品。

2.治疗期间及治疗后1个月内，避免食用或饮用易染色的食物（如酱油、咖啡、红酒、蓝莓等）、烟草制品，减少色素沉积。

3.治疗期间若出现牙齿敏感、牙龈刺激等不适症状，及时告知医师，遵医嘱处理，不得自行继续使用或停用。

4.按时复诊，以便医师评估治疗效果，调整治疗方案；若未按时复诊，可能影响治疗效果或增加风险。

5.如实告知医师自身的口腔健康状况（如是否有牙龈炎、牙周炎、龋齿、牙敏感史等）、全身疾病史（如糖尿病、免疫系统疾病等）及过敏史，避免因隐瞒病情导致风险增加。

四、医师责任

1.诊疗前对患者进行全面口腔检查，评估是否适合进行牙齿家庭美白，排除禁忌证（如严重牙周病、口腔溃疡、牙釉质严重磨损、孕妇、哺乳期女性、16岁以下青少年等）。

2.详细向患者告知治疗相关信息，解答患者疑问，根据患者情况制定个性化治疗方案。

3.确保使用的美白产品符合国家标准，美白托盘制作精准，避免因产品质量或托盘不合适导致的风险。

4.治疗过程中及复诊时，及时评估患者口腔状况及治疗效果，对出现的不适或异常情况进行及时处理。

五、其他说明

1.本项目费用为__________元，需在治疗前一次性付清/按阶段支付，费用不包含因治疗效果不理想需调整方案产生的额外费用。

2.若患者因个人原因中途放弃治疗，已产生的费用不予退还。

3.本知情同意书自签署之日起生效，有效期至本次治疗周期结束。

本人已仔细阅读并完全理解本知情同意书的全部内容，医师已就上述条款向我进行了详细解释，我自愿接受牙齿家庭美白诊疗项目，并愿意承担相应的治疗风险。

患者签名：__________签署日期：____年__月__日

医师签名：__________签署日期：____年__月__日

医院（盖章）：__________