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门诊护理个案护理(模)板

一、个案基本信息

（一）患者信息

姓名：[患者姓名]

性别：[男/女]

年龄：[X]岁

民族：[民族]

婚姻状况：[已婚/未婚/离异/丧偶]

职业：[职业类型，如教师、工人、退休等]

文化程度：[小学/初中/高中/大专/本科/研究生及以上]

联系电话：[患者或家属电话]

家庭住址：[详细住址]

医保类型：[城镇职工医保/城乡居民医保/商业保险/自费]

（二）就诊信息

就诊日期：[YYYY年MM月DD日]

就诊科室：[如内科、外科、妇产科、儿科、眼科等]

门诊号：[门诊编号]

主诉：[患者就诊的主要症状及持续时间，例如“反复咳嗽、咳痰2周，加重伴发热1天”]

现病史：[详细描述本次发病的时间、诱因、症状演变过程、伴随症状、既往诊疗情况等。例如：患者2周前无明显诱因出现咳嗽，为阵发性干咳，无咳痰，自行服用“感冒灵颗粒”后症状稍缓解。1天前咳嗽加重，出现咳黄色黏痰，量约5-10ml/日，伴发热，体温最高38.5℃，无畏寒、寒战，无胸痛、呼吸困难，遂来我院门诊就诊。]

既往史：[是否有高血压、糖尿病、冠心病、哮喘等慢性疾病，是否有手术史、外伤史、输血史，是否有药物过敏史等。例如：既往有高血压病史5年，规律服用“硝苯地平缓释片”，血压控制在130/80mmHg左右；否认糖尿病、冠心病病史；否认手术、外伤及输血史；否认药物及食物过敏史。]

个人史：[吸烟史（吸烟年限、每日吸烟量、是否戒烟）、饮酒史（饮酒年限、每日饮酒量、是否戒酒）、饮食习惯、运动情况等。例如：吸烟20年，每日约10支，未戒烟；偶有饮酒，量少；饮食偏咸，不爱运动。]

家族史：[直系亲属是否有遗传性疾病或类似疾病史，例如：父亲有高血压病史，母亲健康，否认家族中有糖尿病、肿瘤等遗传病史。]

二、护理评估

（一）身体评估

生命体征：

体温（T）：[X]℃

脉搏（P）：[X]次/分

呼吸（R）：[X]次/分

血压（BP）：[收缩压/舒张压]mmHg

一般状况：[意识状态（清醒/嗜睡/意识模糊等）、精神状态（良好/萎靡/烦躁等）、营养状况（良好/中等/不良）、面容（急性病容/慢性病容/正常面容）、体位（自主卧位/被迫卧位等）。例如：意识清醒，精神稍差，营养中等，急性病容，自主卧位。]

专科评估：[根据就诊科室进行针对性评估，例如：

呼吸科：咳嗽、咳痰的性质、量、颜色，肺部听诊（是否有啰音、哮鸣音等）；

心血管科：有无胸闷、胸痛，心率、心律是否整齐，心脏听诊有无杂音；

消化科：有无腹痛、腹胀、恶心、呕吐，腹部压痛、反跳痛等；

内分泌科：体重变化，有无多饮、多尿、多食等症状。]

示例（呼吸科）：患者呈急性病容，口唇无发绀，咽部充血，双侧扁桃体无肿大；胸廓对称，呼吸运动平稳，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音，以右下肺明显，未闻及哮鸣音；心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及；双下肢无水肿。

（二）心理社会评估

心理状态：[患者对疾病的认知程度、情绪反应（焦虑、恐惧、抑郁、乐观等）。例如：患者对自身疾病有一定了解，但因咳嗽、发热症状影响休息，存在轻度焦虑情绪，担心病情加重。]

社会支持系统：[家庭支持情况（家属是否关心、照顾患者）、经济状况（是否能承担医疗费用）、工作学习情况（是否因疾病影响工作或学习）等。例如：患者家属对其关心备至，能陪同就诊并提供生活照顾；家庭经济状况良好，能承担本次诊疗费用；目前因生病请假在家休息，担心影响工作进度。]

三、护理诊断/问题

根据患者的评估资料，确定主要的护理诊断/问题，例如：

气体交换受损：与肺部感染导致的通气/换气功能障碍有关。

清理呼吸道无效：与痰液黏稠、咳嗽无力有关。

体温过高：与肺部感染引起的炎症反应有关。

焦虑：与担心疾病预后有关。

知识缺乏：缺乏疾病相关的治疗、护理及预防知识。

四、护理目标

针对每个护理诊断/问题，制定具体、可测量、可实现的护理目标，例如：

患者在[X]小时内呼吸困难缓解，血氧饱和度维持在95%以上。

患者能有效咳出痰液，呼吸道通畅，肺部啰音减少或消失。

患者体温在[X]小时内降至正常范围（36.0-37.2℃），并维持稳定。

患者焦虑情绪减轻，能主动配合治疗和护理。

患者能说出疾病相关的治疗、护理及预防知识，掌握正确的咳嗽、咳痰方法。

五、护理措施

（一）病情观察

生命体征监测：定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，密切观察患者意识状态、面色、口唇有无发绀等情况，发现异常及时报告医生。

症状观察：观察咳嗽、咳痰的性质、量、颜色及气味，观察发热的热型、热程及伴随症状，观察呼吸困难的程度、持续时间等，做好记录。

辅助检查结果观察：关注血常规、胸片、痰培养等检查结果，及时了解病情变化。

（二）环境与休息

保持室内空气清新，室温维持在22-24℃，湿度50%-60%，每