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2026年社区卫生服务中心慢病防治工作计划

2026年社区卫生服务中心将以“预防为主、防治结合、精准管理、全程干预”为核心，聚焦高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中及慢性阻塞性肺疾病（以下简称“慢阻肺”）五大重点慢病，覆盖全人群、全生命周期，通过优化服务体系、强化技术支撑、创新管理模式，力争实现辖区慢病规范管理率≥75%（高血压）、≥70%（糖尿病），控制率分别提升至60%和55%，高危人群早期筛查覆盖率达90%以上，切实降低慢病并发症发生率与疾病负担。具体工作计划如下：

一、组织管理与责任体系优化

成立由中心主任任组长、公卫科科长任副组长、全科医生团队骨干及社区护士为成员的慢病防治专项工作组，明确“组长统筹决策、副组长协调督导、团队执行落实”三级责任链条。制定《2026年慢病防治工作手册》，细化12项核心任务清单，包括基线调查、高危筛查、患者随访、健康干预、数据质控等，每项任务配套操作流程、质量标准及责任人。建立“周例会+月复盘+季考评”制度：每周四下午召开工作进度碰头会，解决执行堵点；每月最后一周开展质量抽查（抽查比例≥15%），重点核查随访记录完整性、干预措施针对性；每季度末由区疾控中心专家参与考评，结果与团队绩效直接挂钩（绩效权重占比30%）。同步完善“中心-社区-家庭”三级联动网络，与辖区6个居委会签订协作协议，明确社区网格员协助开展患者动员、健康教育场地支持等职责，确保服务“最后一公里”畅通。

二、精准筛查与高危人群干预

（一）目标人群全覆盖筛查。1-2月完成辖区18岁以上常住居民（约2.8万人）基线数据采集，通过电子健康档案调取、入户调查（覆盖40%重点小区）、门诊就诊登记三方核对，建立包含年龄、家族史、BMI、吸烟史、血压/血糖既往值等23项指标的高危人群数据库。3-4月启动“重点人群筛查月”，对65岁以上老年人、BMI≥24人群、有慢病家族史者（一级亲属）、吸烟≥10年者四类高危人群（预计约8000人）开展集中筛查，筛查内容包括：静息血压（非同日3次测量）、空腹血糖（指尖血快速检测）、肺功能初筛（微型肺功能仪）、心电图（便携式设备），筛查点设置在社区活动中心（6个）、中心门诊（每日8:00-11:30）及部分企业医务室（覆盖2家大型企业）。对筛查异常者（血压≥130/85mmHg、空腹血糖≥6.1mmol/L、肺功能FEV1/FVC＜70%），48小时内由家庭医生团队电话通知并预约复查，复查阳性者纳入高危管理库。

（二）机会性筛查常态化。在门诊、输液室、中医理疗科等科室设置“慢病筛查岗”，要求医务人员对就诊患者常规询问“近3月是否测过血压/血糖”，未测者当场免费检测（血压测量使用经认证的电子血压计，血糖检测使用便携式血糖仪并每月校准）。35岁以上首诊患者必须完成血压、血糖检测，结果异常者立即登记并启动家庭医生签约流程（签约率目标95%）。

（三）高危人群分层干预。对筛查出的高危人群（预计约2000人）实施“1+3+6”干预策略：“1”即每位高危者配备1名健康管理师（由公卫科护士经培训后担任）；“3”即每3个月开展1次面对面随访（内容包括生活方式评估、指标复现、心理状态监测）；“6”即6个月为1个干预周期，干预后未转归者（血压仍≥130/85mmHg或空腹血糖≥6.1mmol/L）升级为慢病患者管理。具体干预措施包括：①饮食指导：发放《低钠低脂饮食手册》（含21天食谱模板），对盐摄入＞5g/日者提供定量盐勺；②运动处方：根据年龄、体质制定“每周150分钟中等强度运动”计划（如快走、太极拳），联合社区健身房提供免费运动卡（每月2次）；③行为矫正：对吸烟者开展“5A戒烟法”干预（询问、建议、评估、帮助、安排随访），提供尼古丁替代疗法药物（需患者知情同意）；④心理支持：对焦虑/抑郁量表评分≥10分者，转介至中心心理咨询室（每周二、四开放）接受疏导。

三、患者规范管理与并发症防控

（一）分类分级管理。根据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》及《中国高血压防治指南2018》《中国2型糖尿病防治指南2021》，将已确诊患者（预计高血压1500例、糖尿病800例）分为低危、中危、高危三级：低危（无并发症、指标控制达标且稳定）每季度随访1次；中危（1项并发症或指标波动但未达急诊标准）每2月随访1次；高危（2项及以上并发症或近期出现急性事件）每月随访1次。随访内容从“单一指标监测”向“综合健康评估”延伸，除测量血压/血糖外，增加：①症状评估（如高血压患者头痛、头晕频率；糖尿病患者手足麻木、视力变化）；②用药依从性调查（通过智能药盒记录或患者自述，漏服率＞20%者分析原因并调整用药方案）；③并发症初筛（高血压患者每年2次尿常规、心电图；糖尿病患者每半年1次眼底镜检查、周围神经传导检测）。

（二）个性化