(2026)药房药店医保自查自纠整改报告(2篇).docxVIP

(2026)药房药店医保自查自纠整改报告(2篇)

根据国家医疗保障局《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》及本市医保中心2026年度专项检查要求，我药房于2026年3月1日至3月15日开展医保管理全面自查工作。通过对照医保服务协议条款、处方药管理规定、医保结算政策等6大类42项检查内容，结合医保智能审核系统反馈数据，发现以下具体问题并制定整改措施：

一、医保基础管理问题及整改

（一）制度建设滞后性问题：现行《医保药品管理制度》未纳入2025年国家医保目录新增的38种谈判药品管理流程，导致1月-2月购进的盐酸艾司氯胺酮口腔膜剂（医保乙类）未单独建立进销存台账。同时，医保政策培训记录显示2025年第四季度未开展集中培训，12名营业员中7人对双通道药品报销比例调整政策掌握不准确。

整改措施：①3月20日前完成制度修订，新增谈判药品专人管理、专柜存放、电子台账条款，嵌入医保电子处方流转系统自动校验功能；②3月25日前组织全员医保政策闭卷考试，重点考核抗肿瘤药、罕见病用药等特殊药品报销规则，考核不合格者暂停医保结算权限直至补考通过；③建立政策-培训-考核闭环机制，每月5日前更新医保政策汇编电子版，每季度首周周三开展案例教学培训。

（二）处方药管理不规范问题：计算机系统显示2026年1月有12张含磷酸可待因口服液的处方未标注精二标识，其中3张处方超过7日常用量且无医师双签名；抽查2月处方发现，糖尿病患者王XX的门冬胰岛素注射液连续3次购药间隔不足14天，累计超量300单位。

整改措施：①立即停用现有处方管理模块，3月18日前完成HIS系统升级，增加精麻药品处方自动标记、用量超限预警功能；②对2025年10月以来所有精麻药品处方进行回溯核查，发现超量处方立即联系开方医师补正并书面备案；③建立处方药审核双人核对制度，执业药师审核后需由店长复核签字，重点监控胰岛素、抗生素等20类重点药品的购药频次。

二、医保结算违规问题及整改

（一）串换药品行为：医保智能审核系统提示2025年12月有5笔结算记录存在中成药串换嫌疑，其中将复方丹参滴丸（甲类）实际结算为脑心通胶囊（乙类），涉及违规金额1248.6元。经核查系收银员操作失误导致药品代码录入错误。

整改措施：①3月16日起实行结算药品三核对制度（品名、规格、医保编码），每日终了由医保专管员抽查当日30%结算记录；②对涉事收银员停岗培训3天，考核合格后方可上岗，违规金额已全额退回医保基金账户；③在收银系统增加药品名称拼音首字母检索功能，减少代码录入错误率。

（二）分解处方结算：通过医保大数据比对发现，参保人员李XX在2026年1月5日、7日、9日分三次购买同一厂家的阿托伐他汀钙片，每次均开具3盒（90天量），累计超量270天。经追溯处方来源，系不同医师重复开具所致。

整改措施：①建立参保人员购药档案，对同一人同一药品月购买量超过30天的情况自动触发预警，由执业药师电话核实处方必要性；②3月20日前与辖区内3家社区卫生服务中心建立处方互认机制，共享慢病患者用药信息；③对2025年以来所有超3个月用量的慢病用药处方进行专项梳理，建立重点人群用药监控名单。

三、药品管理问题及整改

（一）医保目录内外药品混放：现场检查发现保健品区有3种标注蓝帽子的保健食品与乙类OTC药品混放，其中鱼油软胶囊货架标签错误标注医保报销字样。阴凉区存放的生物制剂中，2盒重组人干扰素α2b注射液（需2-8℃冷藏）因冰箱故障导致连续12小时温度超标（最高达15℃），未按规定上报医保部门。

整改措施：①立即清空违规货架，将医保目录药品与非药品分区陈列，重新制作含医保类型报销比例的双色标签；②3月17日前完成冷链系统改造，新增3台双温区冷藏柜，配备温度超标声光报警装置并与医保专管员手机绑定；③建立药品质量追溯台账，对温度超标药品启动召回程序，已联系厂家退换货并书面说明情况。

（二）进销存不符问题：抽查10种高值药品发现，注射用培美曲塞二钠实际库存比系统记录少2支，西妥昔单抗注射液多1支，系2月15日盘点时漏记所致。中药饮片区有5味中药未张贴医保支付限定说明，其中三七未区分药用规格（剪口/主根）导致医保支付争议。

整改措施：①3月20日前完成全店药品盘点，采用三人交叉复核方式确保账实相符，对差异药品建立追查记录；②中药饮片区新增分类标签，明确标注医保支付限定（如限中药饮片及配方颗粒），配备电子查询终端供参保人员核实；③启用药品电子监管码扫码出入库系统，实现与医保结算系统实时对接。

四、信息化建设问题及整改

医保结算系统与市医保平台对接存在延迟，2026年2月有7笔跨省异地就医结算业务因系统响应超时导致结算失败，平均处理时长超过40分钟。医保电子凭证结算占比仅为35%，低于全市平均水平（58%），未按要求张贴医保电子凭证使用指南。

整改措施：①